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“灵枢解难(..)”!
自跋
《内经》一书,包含《素问》和《灵枢》两部分,为此,一些医家、学者、注家,又觉得二者之中应该有个先后之别,所以又有“素灵派”和“灵素派”之争,真可谓“横看成岭侧成峰,远近高低各不同。”当然,从成书时间上说,《素问》和《灵枢》中的某些文字或篇章可能有先后之别,但从它们最终形成了现存的《内经》这本书,都是书中的一个部分来说,是没有先后之别的。分先后没有任何实际意义,也不可能分出先后。有兴趣者进行一些探讨,自然无可无不可。我们无需用经过几千年发展后的中医体系去评价《内经》中内容的先后,《内经》与中医既是一体,又有源流之别,各有所长,没有必要用海洋的宽阔去评论江河的悠长。如果换一种思维方式,则自然会进入“水光潋滟晴方好,山色空蒙雨亦奇。欲把西湖比西子,淡妆浓抹总相宜”的新境界。在《内经》一书中,无论当初《素问》和《灵枢》是否有别,但归为一书后,则应该将它们视为是一体,《素问》偏重于中医的理论体系,《灵枢》偏重于中医的诊疗。也有人说《灵枢》是“经”,《素问》是“论”。而且所谓“经”是指“针经”。可见,其主要是论述针灸的理、法、穴、治,也就是如何以针灸的方法为主来诊疗疾病。“论”应该是指中医的基本理论。其实,“经”与“论”的关系,在《素问》王冰序中已有较明确解释,可以参阅。因此我认为,综合《灵》、《素》二者来看,《内经》的医学基础是以时、空、人四维一体研究为主体,其主要诊断方法是辨症(证)论治,主要治疗手段是针灸。《素问》有如《内经》的总论部分,《灵枢》有如《内经》的各论部分。有些经文互相引证,有些论点互相强调,有些论据互相补充,你中有我,我中有你,最终形成完整而完美的中医学基本理论和框架,这不是很好吗。
中医发展的当前,更重要的是要注意废医存药趋势。自古以来医针不分家,医药不分家,由于历史的误会,曾经有人通过轻针而贬医。近代由于中医药研究方法的某些失误,也可能出现重药而轻医,进而可能出现废医存药现象。中药研究的某些方面可以按照西药研究的思路走,不过,这仅仅是无数研究中药方法中的一种,不是唯一方法。按西药研究方法研究中药,即使成功了,充其量就是医学上又多了一味西药,对中药内容的提高并没有任何作用,对中医的学术水平和治疗思想并没有任何促进意义。中药自古以来都是按照中医的思路进行研究的,按照中医的思路使用,才能获得满意的疗效。中药使用有《伤寒论》中的重剂量使用方法,也有江浙医生轻剂量使用方法,中药既可以以药物成分形式直接参与治疗,也可以以药物信息传递形式间接参与治疗,根据不同病情使用,无论何种方法,都能获得满意的效果。虽然中药清热药有杀菌的作用,假若仅仅将清热药当成杀菌药使用,那明显是对中医药不了解。青蒿有杀疟原虫的能力,但仅仅将青蒿使用在杀疟原虫的治疗中,那未免太委屈了中医药。且不说李时珍那个年代如何,即使是现在,高明的中医师,无不注重在辨证论治的指导下,使用中药方剂。与其将中药简化为按西药的思路去治病,用多成分的中药中的某一成分,单枪匹马参与治疗,还不如直接使用西药,说不定那样效果会更直接。方剂中的中药,在炮制过程中,经配伍以后,成为服用药物时,将会出现十分微妙而复杂的变化,这些变化目前虽然还没有办法弄清楚,但其可靠性却是经历了一个长期认证过程。“神农尝百草”,已经起了一个头,中药使用从少到多,从单味到复方,从蒙昧到自觉,经历如下过程:偶然服药—出现疗效—上升为认识—修改给药—更高疗效—上升为理论—必然给药,几千年中医的治疗从感性到理性,反复如此进程,不断提高。中医药的研究自古以来就是按黑箱理论来运用和检验的,不一定要先弄清楚黑箱内是什么,体内的每一部分是如何变化的,这样省去了黑箱内的过程,从疗效看药效,从产出反过来看输入,以此来认识中药。几千年在人体内使用的积累,难道不比在动物身上做实验得出的结果要科学得多?难道长期的黑箱效应不能成为一种研究医学的科研方法?当然,古来的研究方法,需要经过漫长的时间才会有成果,如何借鉴古法而有所创新,在较短时间内取得突破,是值得我们思考的。
中医在发展的进程中,由于历史原因,难免在某些方面与当今发展理念有不同之处,中医界应该予以正视和重视。
第一是中医诊疗的模糊性。由于中医学术形成的历史特点,模糊概念运用得比较多,现在有些学者称之为模糊数学概念,这是必然的,也是无可厚非的,其中的真理性虽然存在,但掌握和运用它却不是一件容易的事情。学习中医非常强调悟性,即理解和深化能力,强调潜移默化,举一反三。看得见的事物要理解,看不见的事物也要能够准确理解,抽象能力要求较高;而且中医的知识面很宽,天文、地理、物候、人情都需要有一定深度的了解,对学习者的个人素质要求较高。由于人各不同,长处和侧重面不一样,即使悟性高、知识面广,互相之间形成大的共鸣机会也较少,所以各朝各代虽然也曾名医辈出,却也都是各有所长,很难形成叠加式发展,很难站在巨人肩上形成新的高度。可以聚水成海,却很难积沙成塔。时至今日,中医完全可以走自己的路,该模糊的可以模糊,该清晰的也应该逐渐清晰,在以宏观研究为主的同时,也有必要进行一些微观研究;在以模糊数学为主概念研究的同时,也有必要进行一些具体形象化研究。当然,中医的研究也不必总吃嗟来之食。只要研究者真正弄懂了中医,完全可以走自己的路。其中某些基础内容应该融入客观化和数字化的进程中。比如针灸中的得气,脉诊中的脉象等,都是可以有所作为的部分,而且是牵一发而动全身的地方。假若脉象能够有一个相对客观、可视性的结果,针灸得气能够有一个明确标准,这将会大大提高中医医生的诊疗水平。前些年曾经有人用计算机对脉象作过研究,但遗憾的是脉象研究不仅后继乏题,后继乏术,而且后继乏人,没能够达到旧貌换新颜的目的,最后还是“心中了了,指下难明”。可见提高中医人才的多学科知识是多么有必要,这也是中医古今思维方式的接轨点,是中医登高望远的必经之路,难则难矣,但有志者,千里之行,何不始于足下?
第二是给药方法。中药治疗的主要给药方法是内服,尤其是内科杂病更是如此。这本是一条最简单、最方便的给药方法。但这种方法相对西药给药来说则比较麻烦,取药之后还有很多后续工作要做,而这些煎煮技巧,不熟悉的人还真需要专门学习。另外药液比较苦,量相对比较大,对小儿和畏苦者是一个难题。尤其在国外,部分人群由于服中药有困难,甚至诱发呕吐,而拒中医药于门外。在汤药给药时,需先煎才能后服,这就需要时间。对工作繁忙的人群来说,虽然有药房代煎,但代煎之药,往往难尽如人意。在一些急性病、危重病时,往往会丢失治疗时机;即使在慢性病时,治疗时间快慢的要求不高,但中药口服后,需经脾胃的吸收,才能发生效益,假若脾胃功能不强,则有可能影响疗效。在一些脾胃功能紊乱的病人身上,如呕吐频繁,腹泻不止者,给药都很困难,自然很难取效。如何达到保真、快捷、简便、适宜,应该是中药给药方法首先需要考虑的问题。前些年中药研究有生脉饮针剂,丹参注射液等,应该是开创了中药制剂革新的先河,但是类似这样的中药制剂还太少,方剂制剂就更少,制剂思想的革新更无从谈起。煎药后的成分变化,与注射液的成分之间是否一致?与口服相比,注射液还缺少一个脾胃吸收、转化过程,这二者之间的微妙之处该如何协调,这些仍然是中药、方剂制剂的一个需要重视的议题。
第三是大处方。从整个中医处方的历史来看,大处方多出现在丸药组方上,汤药中并不多见。其主要原因是“汤”者“荡”也,也就是要求作用相对专一,药力相对集中,以解决主要矛盾为主,在解决主要矛盾的同时解决次要矛盾。另外汤药用水煎,中药分量太大,不好煎,放多了水,病人喝不完,放少了水,一些药物成分没有煎出。《伤寒论》中药量较大,但药味较少,煎水较多,但分多次服用,且有效则止后服,一剂要当几剂用,可见也和当今大处方不可同日而语。现在使用大处方的医生比比皆是,一方面是因为某些医生片面追求经济效益所致;另一方面也是中药在种植、炮制等各个环节上,都有可能造成有效成分的损失或意外成分的加入。我们还不要小瞧道地药材的作用,不同地区,土壤、耕种方法不一样,即使造成药材成分有一点点相差,尤其是微量元素的差别,都会影响疗效,使治疗离经叛道。这都需要重新认识,而这个认识过程在短时间之内是无法完成的。所以,光靠大处方,是解决不了中药治疗效果退化这个难题的。那样不但增加了病人的负担,疗效也不一定能够提高。如何平衡经济效益与药效之间的关系,恐怕不是单靠中医界就能解决的问题了。
《内经》在成书的过程中,是和当时的社会科学、自然科学紧密关联的,但由于历史的原因,当时的社会科学相对比较成熟,而自然科学相对比较简朴,所以形成了中医学的重要特点——哲学、社会学思想引入、使用比较多,因此有较明显的模糊概念,也相对比较抽象。阴阳学说、五行学说,甚至藏象学说等,都往往是看不见,摸不着的概念性东西。其中的变化,就更是需要细心体会和理解,知识面不广,阅历不深的学者,往往在学习使用中,会出现一定困难。因此,这也使中医医生的成长受到一定的制约。古人有“不为良相,便为良医”之说,这并不是失意落魄后的感言,也绝不是酸葡萄心理,而是说明当一位好的医生和当国之宰相一样,需要丰富的知识、宽阔的胸怀、灵活应变的能力。上工还需要胆大心细、行方智圆,才能将中医知识融会贯通,运用自如,达到炉火纯青的地步。所以古人又说,良相每朝都有,而良医数代难求,继承尚属不易,何谈发展?另外,中医在数千年的发展过程中,已经相当成熟,体系十分完整而相对比较封闭。失去了阴阳五行学说,中医理论就很难自圆其说;离开了辨证论治,治疗效果就会大打折扣,如此情况不胜枚举,很难否定过去、否定自己。新的知识、内容虽然可以通过取类比象而予以运用,却很难作实质性渗入。因此与现代新兴自然科学、技术相结合尚有一定困难,为此需要作出更大努力。这样中医就不能像西医一样尽快引进新思维、新成果以为己用,而多是简单地将热门学科中的某些新概念在中医内寻找旧出处,容易进入踌躇满志的状态,反而减缓了中医前进步伐。但是中医发展的历史证明,中医是完全可以与社会科学、自然科学新知识、新成果相结合的,关键问题一是寻找结合点,或曰突破点;二是蓄积力量,或曰长期积累,从而能够厚积薄发,脱颖而出。可见中医发展既有人力资源上的难题,也有自身体系上的原因,如何突破这一瓶颈,实现凤凰涅槃,有如郭沫若先生之诗曰:“凤啄香木,一星星的火点迸飞。凰扇火星,一缕缕的香烟上腾。凤又啄,凰又扇,山上的香烟弥散,山上的火光弥满”,需要我们长期奋力去啄、去扇,历经一个艰辛的,甚至是痛苦的过程而后获得重生。
彭荣琛于北京花红楼
2012年8月
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