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第九节 病 案 分 享（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”！

第九节

病案分享

病案1

【病案介绍】

患者男，78岁，60kg，糖尿病肾病，终末期肾脏疾病患者，采用右颈内带cuff双腔导管为长期血管通路，规律性血液透析2年余，无尿。常规使用普通肝素抗凝（4000IU），每周透析3次，采用66.7%的普通肝素盐水封管。血压控制良好，血红蛋白104gL。昨日进行血液透析顺利，血压波动于130～15085～95mmHg。患者透析24小时后无明显诱因出现呼之不应，失语，遂入我院急诊科。入院后查PT>120秒，APTT>180秒，头颅CT提示颅内出血，由急诊转入神经ICU进一步治疗，有创呼吸机辅助通气，AC模式，吸氧浓度40%，氧饱和度>99%。查血气：PO

2

145mmHg，pH7.23，HCO

3

-

13.2mmolL，BE-11mmolL，K

+

6.4mmolL，Ca

2+

0.73mmolL。血生化：TB15μmolL，AST243IUL，Cr924μmolL。血压波动于110～20045～130mmHg，静脉使用硝酸甘油调整血压。入院当天12小时补液量2100ml，尿量30ml。神经外科医师会诊后暂不考虑手术治疗。

【临床问题】

1.患者颅内出血的原因考虑哪些因素？

2.患者是否需要立即血液透析治疗？采用何种透析方式？

3.患者采用何种抗凝方式？

【治疗经过】

由于患者为终末期肾脏疾病患者，目前合并严重高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，且患者需要通过超滤减轻脑水肿，因此，患者需进行透析治疗。入院当天我们立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式。考虑滤器使用寿命偏短（6～12小时）及患者的经济因素，每天治疗时间为10～14小时，治疗结束后采用50%的普通肝素盐水封管。患者在CVVH治疗3天后复查颅内CT发现出血灶较前有所扩大，复查PT62秒，APTT>180秒。由于患者颅内出血发生于透析结束24小时之后，考虑患者颅内出血原因及凝血功能异常与肝素盐水封管液溢出有关，遂停用肝素盐水封管，改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。由于滤器使用寿命明显延长（>24小时），每天治疗时间为18～24小时。患者病情逐渐改善，颅内病灶吸收，5天后意识恢复，12天后脱离呼吸机，2周后转入康复科继续治疗。

【经验总结】

患者为规律性血液透析患者，是颅内出血的高发人群，其可能的危险因素包括高血压危象、抗凝剂的使用及脑血管畸形等。结合该患者长期使用肝素，且出血事件发生时凝血功能明显异常，其出血的原因考虑与使用肝素抗凝剂有关。普通肝素主要在肝脏代谢，代谢产物由肾脏排出，其半衰期约为90分钟，但在肾功能不全的患者半衰期可延长至3小时。该患者发生颅内出血的时间是透析后24小时发生，显然作为抗凝剂使用的普通肝素已完全代谢。但患者同时使用的66.7%肝素盐水封管液，管腔内的普通肝素可达到12000～15000IU以上，远远超出作为抗凝剂使用的肝素剂量。由于透析结束后推送封管液的操作误差、患者活动导致的肝素封管液的溢出及肝素封管液不断弥散入体内均可能导致全身肝素化，以APTT延长为主要表现的凝血功能障碍，均会导致患者发生出血事件的概率大大增加。患者早期进行CVVH治疗时虽然使用的无肝素抗凝，但由于采用了肝素盐水的封管液，也会导致患者发生全身肝素化的风险增加。特别对于ICU的患者，由于需要频繁的翻身护理，管腔内肝素溢出的可能性会大大增加。因此，患者反复发生凝血功能障碍及颅内出血的原因应考虑与肝素封管液溢出进入体内导致全身肝素化密切相关。另外，对于合并颅内出血的患者，常常伴有血流动力学不稳定，因此采用CRRT的治疗方式优于IHD。但采用无肝素抗凝方式会导致CRRT的实施效率大大降低，频繁的管路及滤器凝血不仅会导致治疗费用下降，而且还会导致患者血红蛋白及血小板的大量消耗，因此，无肝素抗凝不是该患者的最佳选择。评估该患者并无局部枸橼酸抗凝的使用禁忌，因此在其后采用了局部枸橼酸抗凝联合4%枸橼酸封管的方式实施CRRT，不仅避免了全身抗凝的风险，而且少量的枸橼酸封管液溢出也不会对全身的凝血功能造成影响，是一种安全有效的抗凝方式。

小结

临床上需警惕肝素等系统抗凝剂对患者带来的出血风险。特别对于国内许多医疗单位采用日间CRRT方式需要每日进行封管的患者，还需警惕肝素封管液溢出导致的潜在出血风险。因此对于活动性出血及出血高危人群的患者，推荐采用枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行抗凝干预。

病案2

【病案介绍】

患者男，40岁，65kg，因“重症肺炎，感染性休克”行气管插管转入ICU进行治疗。经机械通气、积极补液、抗感染治疗尿量仍不能恢复，血肌酐进行性升高，给予前稀释CVVH治疗。采用枸橼酸抗凝，治疗剂量为30ml（kg·h）。行CVVH治疗进入第5天，尿量仍未恢复，虽然仍间断吸出血性痰液，但呼吸状态明显改善，经呼吸治疗师评估后，于当日16：00停用所有镇静药物，由有创呼吸机过度为无创呼吸机，呼吸频率30～40次分，HR134次分，氧饱和度93%～98%，血压15575mmHg，血气分析如表8-1所示。当日19：00患者突感呼吸困难，烦躁，氧饱和度波动于80%～85%，血压下降至8240mmHg，血气分析提示严重呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。20：40进行气管插管有创呼吸机辅助通气，吸出大量血性痰液，血压恢复至12872mmHg，氧饱和度恢复至98%～99%。

表8-1血气分析变化

【临床问题】

1.患者19：10血气指标突然恶化的主要原因是什么？

2.CVVH的治疗处方该如何调整？

3.枸橼酸抗凝如何判断是否发生枸橼酸中毒？

【治疗经过】

CRRT主管医师发现患者19：10分血气指标突然恶化，考虑为患者呼吸状态不稳定所致，立即调整CVVH治疗处方：将5%碳酸氢钠上调15mlh输入（25mlh调至40mlh），10%的氯化钾下调8ml4L（12ml4L调至4ml4L），并给予10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢推注，并汇报给CRRT主治医师。10分钟后主治医师查看患者情况及血气指标后，指出患者出现不明原因的代谢性酸中毒及低钙血症，且临床有低血压及低氧血症表现，需考虑存在枸橼酸中毒可能。立即调整CVVH处方为无肝素抗凝，5%碳酸氢钠调整至140mlh输入，并加测2小时后动脉血气，密切观察病情变化。20：40患者再次进行气管插管有创呼吸机辅助通气后，21：10复查血气明显好转，酸中毒、低钙血症均得到纠正，血压及氧分压均达到稳态，再次调整CVVH处方为枸橼酸抗凝，200mlh动脉段泵入；5%碳酸氢钠下调至25mlh泵入；并上调10%氯化钾至14ml4L。

【经验总结】

该患者由于存在呼吸道出血，所以应避免采用系统性抗凝药物。针对该患者，局部枸橼酸抗凝是其首选的抗凝方式。枸橼酸主要经肝脏、骨骼肌、肾脏皮质等部位细胞的线粒体中通过三羧酸循环的有氧代谢途径。由于CRRT大多数面临的患者均是肾衰竭的患者，因此肝素及骨骼肌在枸橼酸的代谢中起着尤为关键的作用。因此，当患者存在失代偿的肝衰竭或者出现骨骼肌供血、供氧障碍（例如难以纠正的低氧血症、低血压或乳酸酸中毒等）时，需警惕枸橼酸中毒的可能。枸橼酸中毒即枸橼酸以枸橼酸钙的形式在体内大量蓄积，同时由于枸橼酸在体内不能转换成碳酸氢根，临床常表现为代谢性酸中毒及低（游离）钙血症，由于临床常常复杂多变，枸橼酸蓄积的表现有时并不突出，有研究发现当体内总钙水平与游离钙的比值超过2.5时也需考虑枸橼酸中毒。枸橼酸中毒判断的金标准是直接测定血清中枸橼酸的浓度，我院通过高效液相色谱法（HPLC）可稳定的测定血清中及废液中的枸橼酸浓度。但由于HPLC技术较难在临床中开展，临床上还是通过临床表现及血气变化等综合判断是否存在枸橼酸中毒。该患者由于呼吸道存在出血及较多痰液，导致肺通气障碍，引起严重低氧血症从而影响到枸橼酸代谢；同时由于枸橼酸代谢障碍导致严重的代谢性酸中毒及低钙血症，导致低血压的发生，进一步影响到枸橼酸的代谢。因此，在这种情况下调整CRRT的补碱速度是错误的，应迅速调整抗凝方式为无肝素才是最为重要的。当患者再次进行有创呼吸机辅助通气，气道通畅后，患者低氧血症及低血压均得到纠正，这个时候枸橼酸中毒的风险解除，我们就可以再次选择枸橼酸抗凝了。

小结

目前尚没有一种抗凝药物可以满足所有临床患者的需要。虽然局部枸橼酸抗凝具有诸多优势并作为首选，但临床应用中应时刻警惕枸橼酸中毒的发生，如果发现不及时将会对患者带来非常严重的后果。枸橼酸抗凝需监测外周及滤器后的游离钙水平，前者反映其安全性，后者反映其有效性。另外，枸橼酸抗凝改为其他抗凝方式时，需调整体外碳酸氢钠的输注速度，这里是许多临床医师容易忽视的地方，反之亦然。

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