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二发展强调意义和理解的精神病学（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

精神病学的人文内涵

一、精神病学的多重学科属性

长期以来，人们对医学的多重属性，对“客观”与“主观”、“脑”与“心理”、“疾病”（disease）与“病痛”（illness），以及“因果关系”与“意义联结”等矛盾论题争论不休。如果把自然科学、社会科学和人文这三大知识体系视作不同的学术文化，那么从哲学认识论、方法论角度看，医学横跨了自然科学、社会科学和人文三种文化。早在约2500年前的希波克拉底时代，医学被分为“道德模式”和“自然医学模式”。前者偏人文，后者重视人的物质性存在，相当于现代的生物医学。

100多年前才诞生的精神病学，相比其他临床医学分支，更多地与社会科学和人文学科紧密交织、重叠在一起。上述古老论题既是基本哲学问题，也是专业活动中很具体的技术问题。在西方国家的精神病学、心理学领域里，与此相关的“方法论之争”已持续上百年。对这些问题的看法，直接涉及如何看待精神障碍的本质，关乎不同社会、文化群体中采用何种管理或服务的基本模式（图5-1）。

图5-1“大精神卫生观”的内涵与外延

近年来，精神卫生领域里自然科学、社会科学与人文“三种文化”间不再是壁垒森严，积极互动日益加强。比如，精神分析、社会生物学、文化人类学及文化精神病学，通过它们对婴儿依恋的共同关注，与神经科学之间也开始尝试形成跨越生命形式层级界限的因果解释链。

21世纪以来，世界精神病学协会（WorldPsychiatricAssociation，WPA）提倡“以人为中心的精神病学（person-centeredpsychiatry）”，强调以下核心原则和策略：

伦理承诺；整体观；文化意识及文化响应；聚焦人际关系；个性化医护；联合的诊断理解与共同决策；以人民为中心的医疗照护系统；以个人为中心的教育和研究。

近年来，有人提出“anewpsychiatrichumanism”。参照“人文医学”（medicalhumanities）概念，笔者提出，应将对精神病学有重要意义的非生物医学的学科统称为人文精神病学（psychiatrichumanities）。

过去，我国精神病学的教育、临床和科研一向较重视医学的自然科学属性，强调医学的“硬科学”特性，对“软科学”的方面较为轻视。当前，遵循自然科学研究范式的所有领域已经形成了强大、统一的生物精神病学集群，而社会人文学科、领域则一向势单力薄，还没有一个与生物精神病学对应的统称。

人文精神病学，是精神病学中与社会、文化、心理相关的一系列分支领域的总称，主要包括（但不限于）：社会精神病学、文化精神病学、医学心理学、心身医学、心理治疗学，以及精神卫生领域中重要但并未独立成为亚学科的交叉边缘领域，如伦理学、法学、哲学、文学与艺术、管理学、经济学等研究专题。

上述学术技术内容本来已经在世界精神卫生事业中拥有自己相对独立的范畴，形成各个分支领域之间相对清晰的边界，而且在实践模式中得到体现。例如，它们可见于发达国家医学教育、精神科住院医师及专科医师培训、权威教科书、学术期刊种类及其发表论文、研究机构设置及人员配备等情况之中。但这些领域却没有在我国得到充分的分化和发展。正因为它们的相对薄弱和缺失，已经在我国的精神病学理论和实践中造成了实质性的后果，以至于近年来“医学实践要回归人文精神”的呼吁成为社会共识。

发展人文精神病学，有助于达到以下目的。

（1）培养哲学层面的认识论、方法论，在精神科医师、临床心理学工作者等专业人员的头脑中树立起可以让他们在不同层面的生命现象之间进行融会贯通的解释和理解的思维方式，储备必要的知识和技能，成为全面、人道、精致的专业助人者。

（2）培养体现道德价值观的体系临床伦理意识和伦理推理方法。

首先，是要学会基于四项原则的伦理推理方法：不伤害原则（principleofnon-malfeasance）——医疗过程中不让患者身心受到伤害；行善原则（principleofbeneficence）——为患者谋取最大利益；自主原则（principleofautonomy）——尊重患者自己做决定的权利；公平原则（principleofjustice）——以公平合理的态度对待患者、家属和公众。

在此基础上，身处多元文化而且不断变迁的社会中的专业人员，当面对临床实践中的新现象、新问题，以及面对拥有不同文化价值观的服务对象时，还要培养针对具体案例基于价值的伦理推理能力。

（3）培养对自身的价值-意义系统的自省意识，对自己的职业认同、世界观、价值观、权力观及心理健康水平有清醒的觉察。尤其在处理医患关系、涉及权力的运用时，自觉做到：

1）谦卑、宽容，慎用、善用权力与权威。

2）摒弃“技术至上”观念，不要“包打天下”。

3）反思、重建权力观——平等对待患者，不要以“天使”、操控者、施舍者自居。

4）处理好矛盾，把患者当人看待——在自我认同上不要分裂，医患沟通不卑不亢；不与患者的期待、自尊对立，不把他们当“机器”“敌人”；避免道德与伦理的分裂，比如，不需要把患者当“亲人”，因为这在伦理上可能是越界行为；弥合生物学与心理-社会-人文的分裂，把生物学上“异常的人”在心理、社会层面当作“平常人”对待；注意弥合自己作为专业人员的职业优越感与对患者的经济依赖之间的分裂，不要对患者进行经济上的剥削或利用。

（4）发展临床上有实用价值的文化敏感性、文化能力，能够娴熟地进行文化评估、陈述，并能够提供有文化适应性的心理-社会干预。

二、发展强调“意义”和“理解”的精神病学

人文精神缺失，忽视患者社会-文化-心理问题，在临床上产生很多后果。例如医生不与患者充分交流，医患关系恶劣，削弱了患者的自我疗愈功能；画地为牢，自我缩减、限制了精神科业务范围和市场，大量患者流向其他科室甚至到医疗机构外寻求非医学帮助。本来许多精神障碍尤其是轻性精神障碍的患者，可以通过一般心理治疗、专门心理治疗得到缓解或治愈。但是，现在医生没有时间说话或者懒于说话，过度倚重药物、物理等躯体疗法，与此同时，其处方行为却又因医患关系恶化而不被患者信任，导致依从性下降；医患关系、医患沟通中产生的非特异性心理治疗机制减弱，发挥不了应有的作用，不但积极的“安慰剂效应”（placeboeffect）减弱，而且还可能产生与安慰剂效应相反的消极的“惊吓剂效应”（noceboeffect），如对患者造成不同程度的医源性心理压力、创伤，直接影响疗效、增加躯体治疗的不良反应。

从管理模式的角度看，目前我国精神卫生服务中监管式封闭病房比重过大，重视重性精神障碍的住院服务而轻视门诊、社区服务，是尚未与国际标准接轨的一个重大缺陷。如果对大量长期封闭对住院患者造成的不良社会心理后果和对人格尊严的损害习以为常、麻木不仁，就是人文精神缺失的一重大表现。

精神病学缺乏人文精神，深层原因是对心理学问题的过度物质化态度，忽视对精神活动本身的规律的探究。

本书前几版已经提到过，卡尔.雅斯贝尔斯（K.Jaspers）在其于1913年出版的《普通精神病理学》中总结了当时精神病学、心理学界的“方法论之争”，提出要同时重视解释的心理学（psychologyofexplanation）与理解的心理学（psychologyofunderstanding）。反思一百多年来的发展，其论点并未过时，而且在新的历史条件下可以被赋予新的内涵。所以，还有再论“两种心理学”的必要。

简言之，解释心理学关注的是精神和精神病理现象发生的机制和物质基础，解释因果关系；而理解心理学重点则在于精神世界内部的“有意义的联结”。在只强调精神活动的物质基础的生物医学模式中，精神科医生几乎只关心精神活动的形式、机制，却并不关心一个个具体患者的精神本身，即动态地发生的主观心理体验。这种重物质、轻精神的态度对精神科医生的职业活动是有害的。

近年来，随着神经科学、心身医学与心理治疗学的进展，分析-还原式的研究方法和系统论的循环因果思想，被一起用来辩证地看待心理机制的普遍性和心理内容的特殊性，可以互相补充，引导出整合的理论与技术。Ghaemi提出，要重新用雅斯贝尔斯的“以方法为基础的精神病学”来超越“生物-心理-社会医学模式”，因为后者的根本缺陷是仍然缺乏理解的心理学，只是以整体观为旗号，无原则地折中、调和。所以，既要及时转化、应用神经科学的成果，又要使用人文的知识与情怀，通过雅斯贝尔斯所谓的“共情的理解”来应对具体的每一个患者，进入其内心世界。

作为一位加拿大的文化精神病学家，Kirmayer形象地说明了临床情境下如何协调运用不同的知识体系的问题。基于解释心理学传统的精神病理学模式和基于理解心理学的人文社科知识，需要精神科医生通过发挥共情能力来介导，而且唯有如此才能实现效用。共情是基于助人者自己的个人成长史、心理素质和心理能力发展而来的，甚至也与自身神经系统中的某些生物学基础有关，比如“镜像神经元”的功能。

Kirmayer对Jaspers百年前的经典理论深以为然，用了三个德文的关键词来表示三大知识体系及其对应的临床能力——Erkl?ren（解释）、Verstehen（理解）、Einfühlung（共情），并且引用了Jaspers的话：“理性的理解只是心理学的辅助而已，共情的理解才将我们带向心理学本身”。共情如此重要，是因为情绪情感也是人类精神生活的核心成分。20世纪50年代以来的人本主义心理学加强了这种认识。除了让人觉得被理解、认知，共情过程对别人情感的追索、反应、共鸣和调适，可以传达与人共在、温暖、亲近、团结、关切的感受。

与上述见解相映成趣的是，系统思想指导下的心身医学与心理治疗受到文化人类学成果的启发，对3个生命层级上的疾病概念的意义进行了区别：“disease”——生物医学上可以客观化的障碍，“illness”——个人心理层面体验到的病痛；“sickness”——社会层面要通过人际互动才可被别人认识并产生人际意义的病态。他们分别对应着3种不同的生命形态，即：“生活着的生命”“体验的生命”和“叙事、讲述的生命”。其中，第一层生命现象主要使用解释的方法探究和处理，而后两者要用共情、理解的方法来探究和处理。

在近几十年中，精神动力学说可以被视为对人类心理体验进行勇敢探索的例子之一；而文化精神病学，以及开初基于系统理论得到发展，后来又接纳了后现代主义思潮影响的系统式心理干预，则可以说是关切人类群体动力学的开拓者。这三个方面的工作，若按自然科学研究范式来衡量，至今也没有达到循证依据充足、形成共识的程度。但是，在医疗实践层面，它们都有很好的实用价值。

（赵旭东）

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