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四器质性精神障碍患者的精神检查（第2页）

5.日常生活

患者的饮食、起居、洗漱、衣着、大小便、个人卫生能否自理，对新环境能否很快适应，对周围事物是否关心，愿意与其他人接触还是孤僻离群，日常生活的主要内容，是否参加病房集体活动及康复治疗，饮食、睡眠状况如何等等。女性要注意其经期个人卫生的情况。

（二）认识过程

1.感觉

通过询问及检查了解被检查者有无感觉障碍，如感觉增强（感觉过敏）、感觉减退、感觉倒错等，以及感觉障碍出现时间及频度、与其他精神症状的关系及影响等。

2.知觉

首先要评估错觉及幻觉是否存在，如有，则要关注错觉及幻觉的种类、性质、强度、出现时间、持续时间、频度、对社会功能的影响、与其他精神症状的关系以及被检查者对错觉、幻觉的认识及态度。在幻觉检查时应注意：①幻觉的种类，是幻听、幻视、幻味、幻嗅还是幻触，对诊断意义较大的幻觉种类要重点检查。②幻觉的内容，是单调的还是丰富复杂的，幻觉内容与思维内容有无关系。③幻觉的结构是否完整，完整的程度和性质，是真性幻觉还是假性幻觉，幻觉的清晰程度如何，是鲜明生动还是模糊不清。④幻觉出现的时间和频率，是白天出现还是晚上或睡前出现，或是随时出现；是偶然、断续的，还是持久存在的。⑤幻觉出现时患者的情绪和行为反应，当时的意识状态如何，有无意识障碍。另外，与焦虑抑郁等症状不同，幻觉不是正常的感知，检查者难以有同样程度的感情性理解，同时被检查者常常担心把症状暴露给他人以后的反应，故隐瞒症状的非常常见，因此在询问此类症状时应该坦诚的进行沟通和解释后再进行。

3.感知觉综合障碍

有无感知觉综合障碍，如视物变形、体形感知障碍等，如果存在感知觉综合障碍，还应详细了解出现的时间、频率、持续时间以及被检查者当时的情绪反应及与之的关系等等。

4.思维活动

主要了解被检查者的思维联想过程、思维逻辑推理过程和思维内容有无异常，除了检查中的言语内容外，还可以通过其书信、文稿、图画等进行分析。

（1）思维联想障碍：

主要了解思维联想的速度和过程特点，需观察语速、语量、言语流畅性、连贯性以及应答是否切题等。可以让被检查者自由漫谈，观察有无联想加速（说话滔滔不绝）、联想困难（思维迟缓、语速缓慢）、思维贫乏（内容空洞、沉默少语）、联想过程中断（说话突然中断），同时要注意有无重复言语、刻板言语、持续言语等。如有思维形式障碍，应该收集具体表现并用专业术语加以记录。要注意思维联想结构的严谨性如何，如患者说话是否有条理、有无中心内容与主题、句与句之间有无联系、说话是否琐碎、重点是否突出、回答问题是否中肯、言语结构是否正确，有无音联、意联等。还要询问被检查者的思维是否受自己主观控制，有无不自主涌现的思维。

（2）思维逻辑障碍：

检查时要注意被检查者是否存在混乱的概念（患者使用的概念能否正确反映现实），有无概念混淆、自相矛盾或不可理解，有无语词新作。同时，应注意有无逻辑推理障碍，患者的推理有无根据、理由是否充足，有无因果倒错、逻辑倒错等。

（3）思维内容：

重点检查有无妄想。在询问思维内容障碍时，应该注意方式方法，因为被检查者大多并不认为他的妄想是异常的，因此检查者应该耐心地询问。如果不注意询问的方式可能会引起对立情绪，影响整个检查的进行。对以妄想为主要症状的被检查者，交谈时应该把妄想放在最后询问，可以采用抓住前面的谈话内容中的一些线索进行“旁敲侧击”的方式，也可以从其他知情人的叙述及病史来发现被检查者有无妄想的存在。例如，患者说自己不想活了，经过了解发现他总觉得有人想要害死自己、威胁家人安全。当发现可能是妄想的时候，检查者须确定其对异常思维内容坚信的程度。需要注意的是，检查者不要为了取得合作而随便附和其妄想内容。

妄想确认以后，要注意询问妄想的具体内容，是原发性还是继发性，是一过性还是持续性，是系统性还是片段性，涉及的范围和广度如何，荒谬性与泛化倾向，与精神因素有无关联。另外，还需评估妄想内容对被检查者情感、行为有多大影响，以及妄想出现时被检查者的情感、意识状态等。首先要确定患者的信念与其文化背景是否有关。当检查者与被检查者处于不同文化背景下时，检查者应向同一文化背景的人了解此种信念是否他们共有。

除了妄想之外，还应该检查患者有无超价观念、强迫观念等。对于强迫观念，有时患者亦不愿提及，需要医生以耐心的态度反复询问。在确定为强迫思维之前，要明确患者是否认为这些想法是属于自己而非他人植入。如确定为强迫观念，应详细询问其种类、内容、发展动态与情感意向活动的关系。同时注意避免将妄想与迷信观念、一般的敏感多疑及幻想等内容混淆。

5.注意力

注意是指意识对一定事物的指向性，反映集中于手头事物的能力。一般在和患者交谈过程中，医生就能注意到患者的注意力情况。注意力应从程度、稳定性及集中性三个方面进行评估。通过谈话、观察，了解患者的注意力能否集中，是否主动注意周围事物的变化，外界事物变化时能否引起患者的注意，是否存在注意范围的缩小或增强。正式的检查可以对患者的注意力情况进行半定量评估，通常以“递减7测验”开始，即要求被检查者计算从100连续减7，在所得余数继续减下去直到得数小于7为止，记录被检查者所花费的时间及错误的次数。

6.记忆力

在采集病史时，检查者可以将被检查者对既往事件的叙述同知情人的叙述内容比较，根据两者之间有无差异或矛盾来判断被检查者有无记忆力损害。如果被检查者存在记忆损害，应留意是否存在记忆的虚构或错构。对瞬时记忆、近记忆、远记忆进行检查及描述，可通过客观观察和询问两种方式来了解。检查瞬时记忆可采取多种方法，最简便的方法是告诉其周围工作人员的姓名或一串数字，让其复述；检查近记忆可以请患者回忆当天或近几天发生的事情；远记忆的检查依靠询问被检查者早年的事情，如生日、几岁上学等。

如发现记忆力减退，应进一步检查记忆减退是全面的还是选择性的，属于哪一类记忆损害及其程度、发展状态，是否存在器质性病变以及被检查者对自己记忆障碍是否有自知力等。为了进一步了解记忆力减退的程度和性质，必要时可进行记忆量表测查。个别被检查者显示记忆力增强，对某些事物的细节都能清楚回忆，也要予以检查与记录。

7.智能

根据被检查者的文化水平、生活经历、社会地位等具体情况进行检查。检查时应注意智能障碍与知识贫乏的区别。此外，严重的记忆障碍往往伴有智能障碍，因此在判定智能程度时，一般还要检查记忆和知识程度。

智能检查一般包括以下内容。

（1）一般常识：

了解一般时事、自然知识或专业知识等的情况，应根据被检查者的文化水平和工作性质提问，所提问题应该恰如其分，太深或太浅都不能正确反映常识掌握水平。

（2）理解与判断力：

通过提问了解对事物分析、比较、归纳的综合能力，判定患者理解判断能力。

（3）计算力：

心算和笔算两种方式测量，心算更佳，因为心算不仅能反映患者的计算力，还反映其记忆和注意两个方面的问题。一般可用100连续减7或13测试，也可用其他加减乘除、简单应用题进行测查，测查时要记录其计算速度和错误次数。

8.自知力

自知力判定不只是简单的“有”或“无”，还应包含完整程度等内容。一般应检查以下内容：①被检查者是否意识到自己目前的这些变化；②是否承认这些表现是异常的、病态的；③是否愿意接受医生、家人等对他的处理方式；④是否接受并积极配合治疗。可以提问如“对过去的某些体验或精神异常怎么看待”“现在是否需要医生帮助”等。检查自知力时应注意，有的被检查者为了出院而对自身症状作的“假批判”。

（三）情感活动

情感活动检查是精神检查的难点，主要依靠观察被检查者的外在表现，如表情、姿态、声调、行为等，结合精神活动其他方面的信息来了解其内心体验，还可以直接提问“你的心情怎么样？”等问题，重点评估精神活动中居于优势地位的情感反应的性质、强度、稳定性、协调性以及持续时间。

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