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一意识和意识障碍（第2页）

1.大脑皮层

如前额叶、颞叶内侧面负责感觉记忆及感觉间的关联记忆；前额叶的背外侧区介导执行行为，与工作记忆密切相关。而内侧区则与动机的形成密切相关。

2.海马结构与杏仁核等边缘系统

负责类短时记忆和向长时记忆的转换以及情绪的学习记忆；内嗅皮质的网格细胞和海马下托的头部方向细胞（head-directioncell）及海马内的边界细胞可共同参与形成空间定位记忆。这可以解释许多颞叶损伤患者（如H.M.）出现的迷路等空间定位障碍表现。约翰奥基夫（JohnOKeefe）和莫泽夫妇（Moser）因在此方面的重要工作获得2014年诺贝尔生理及医学奖。

3.小脑

负责主要靠后天习得的程序性记忆，尤其在运动学习记忆方面具有重要作用。

4.间脑

乳头体和乳头丘脑束是顺行性遗忘发生的关键部位。丘脑背内侧核团则参与逆行性遗忘。弥漫性丘脑病变或肿瘤及第三脑室内囊肿所引起的记忆障碍，均与丘脑背内侧核的破坏有关。

但是，以上特定脑区并非各自独立进行学习记忆功能，而是通过相互间大量的协调与整合共同参与到学习记忆的过程中，在疾病表现中更是如此，如前额叶皮质和海马、丘脑、小脑之间的纤维联络异常，可导致精神分裂症患者的记忆异常表现。

（二）记忆障碍

记忆作为一种生理现象，受年龄、环境改变的影响。一般来说，凡由某种原因引起记忆能力的下降称为记忆障碍。引起记忆障碍的原因很多，外伤、血管性、炎症、占位和代谢营养性疾病皆可引起记忆障碍，另外也有心因性的记忆障碍。记忆障碍包括记忆减退、遗忘症、记忆错误等，现分述如下。

1.记忆减退

表现为回忆往事困难，严重程度不尽相同。有些部分是随着年龄增长而出现的生理反应。轻者常表现对一些不太重要的细节的记忆减退，重者可有一定程度的记忆消失。

2.遗忘症

指经验从记忆中消失，严重的遗忘症以内源性疾病多见，通常先累及新近事件的记忆，称为近事遗忘，逐渐扩展为丧失对久远事件的记忆，称为远事遗忘。该过程又称为逆行性遗忘。某些特殊部位的脑梗死，阿尔茨海默病（Alzheimerdisease）及其他类型的痴呆中最为常见，而且往往是Alzheimer病最早出现的症状。与逆行性遗忘相对应的遗忘症称为顺行性遗忘症，系指疾病发生后一段时间内的记忆丧失，如癫痫或脑炎患者在发病后丧失的意识虽然恢复，但对如何发病及发病中和病后恢复过程中的一段时间不能保持记忆。正常人在中老年后可有记忆能力的减退，称为年龄相关性记忆障碍或称良性健忘，此系老化的自然现象，不属病态。此外，短暂脑缺血可影响边缘系统结构导致功能紊乱，并出现短暂性球性遗忘（transientglobalamnesia，TGA），表现为一过性记忆丧失，可持续数小时到数天不等，部分患者可反复发作。

3.记忆错误

包括记忆恍惚、错构和虚构。记忆恍惚包括似曾相识、旧事如新、重演性记忆错误，与记忆减退过程有关，这种记忆障碍的出现常与颞叶病损害有关，脑部萎缩性病变、肿瘤为其病因，也见于癫痫，尤其是颞叶癫痫患者。记忆错构即对过去的回忆内容有错误，但将此当作正确的加以描述。虚构则属记忆幻觉，即在记忆严重损害的基础上，编造并不存在的许多内容来填补记忆的空白，但即使是对这些虚构的内容也不能保持记忆，不能复述，故每次重述都不一样，如Korsakoff综合征。此综合征患者的颞叶皮质、间脑均有不同程度损伤，导致严重的顺行及逆行性遗忘症状，并有大量的记忆错构与虚构。

四、大脑半球功能定位

人类大脑结构是记忆、认知、情绪等高级脑功能的物质基础。凭借凹陷的沟或裂可将大脑分成额、顶、颞、枕叶。每个脑叶中又有许多脑回，各回之间由神经纤维连接。连接各脑回、脑叶之间的纤维称为联络纤维。连接两半球之间的纤维称为联合纤维，连接皮质与皮质下的纤维称为投射纤维。对于大脑的功能，现在已知有许多功能定位区，且两个大脑半球本身功能也具有不对称性，又称半球优势。一般而言，语言功能、运用技巧主要决定于左侧半球，空间功能则主要依赖于右侧半球（图2-3）。

图2-3大脑皮层功能定位

（一）额叶

额叶位于大脑前部，占据外侧裂以上、中央沟之前的部分。此叶在人类高度发达，有极其广泛的联络纤维，其功能与运动、言语、情绪、判断、预见性和记忆密切相关，其受损害后对随意运动、语言表达和精神活动等方面均有重要影响。

额叶外侧面包括后部的第Ⅰ运动区（中央前回，4区），运动前区（额上回、额中回后部，6区），额眼区（额中回后部，8区），运动性或表达性语言区（额下回的岛和三角区，44、45区，Broca区），前部的前额区（额上、中、下回前部，9、10、11区）与精神运动有关。第Ⅰ运动区（中央前回）支配对侧躯体骨骼肌的随意运动，该区的破坏性病变导致对侧肌肉瘫痪，上肢瘫痪常重于下肢，刺激性病变产生局灶性运动性癫痫，如抽搐按运动区皮质代表区排列顺序扩展即为Jackson癫痫。运动前区（额上回）的病变可引起对侧上肢的精细动作障碍，痉挛性肌张力增高，强握、摸索反射和运动性失用。

额眼区（额中回后部）对控制眼运动有重要作用，为意识性头眼同向转动中枢，可使双眼同向偏视运动，且与颈肌协调运动。此区病变会出现双眼凝视障碍，破坏性病变出现两侧眼球凝视“病灶”侧，刺激性病灶则正好相反出现两眼凝视病灶的对侧。两侧同时受损，可导致永久性双眼侧视麻痹。

额叶病损累及额桥束的皮质区时，可出现对侧肢体的共济失调，但不伴有眼球震颤。

左侧额下回（优势半球侧）后部病变出现运动性表达性失语，即Broca失语，表现为言语表达节奏能力损害，能够发音但缺乏连贯性、语调障碍、找词困难，为迟滞性失语，但用词和对言语的理解无误。

前额区与大脑高级功能活动密切相关，对此区功能的了解曾经主要来源于实施了前额叶切断术的患者。在对严重精神分裂症患者的治疗探索中，曾经广泛使用通过手术切断大脑额叶的神经纤维联系的前额叶切断术。葡萄牙神经病学家埃加斯·莫尼斯，因建立发展了这种治疗方法而于1949年获得了诺贝尔医学与生理学奖。虽然手术可以有效改善患者之前的精神症状，但由于手术会带来严重的不良反应，患者术后普遍丧失情感唤起能力和人格特征，因此目前已极少采用此治疗方法。前额叶病变会出现精神障碍，两侧同时受累时更为明显，主要表现为情绪淡漠，反应迟钝，记忆力和智力减退，缺乏自知力，行动迟缓，严重者可有行为幼稚，情绪盲目欣快等，且伴摸索动作。

额叶内侧面称为中央旁小叶，与自主神经亦有关，可控制直肠、膀胱反射所涉及的排尿排便活动，并控制对侧小腿的运动功能。发生双侧病变时可有脑性截瘫和排尿排便障碍。左侧半球内侧的补充运动区病变可发生动力性失语，主要表现为缄默，但听说和理解阅读尚好。恢复谈话能力和主动语言明显减少，偶尔作简短应答，但言语不流利，书写费力且有错误。

额叶底面分为眶回和直回，该区病变可产生自主神经功能紊乱，如饮食过量、多饮多尿、高热、血管扩张、精神症状和行为改变，近事遗忘、欣快或缄默、木僵、蜡样屈曲等。

（二）顶叶

顶叶位于大脑半球上外侧面和内侧面，包括外侧裂以上，中央沟后方到顶枕沟之前的区域。该区主要分为三大功能区：①中央后区：中央后回（第Ⅰ体感觉区，3a、3b、1、2区）和中央旁小叶后部；②顶上区：包括顶上小叶（5、7区）和中央旁小叶后部及楔前叶；③顶下区：包括顶下小叶，缘上回（40区）和角回（39区）。此区在种系发生上和胚胎发生中都出现较晚，仅见于灵长类（图2-4）。

图2-4感觉联络区

中央后回和顶上回第Ⅰ感觉区在中央后回的功能段排列与中央前回的运动代表区相对应，接受对侧肢体、躯干和两侧面部、舌部和头皮的感觉投射，破坏性病变产生对侧相应肢体的皮肤感觉减退或丧失，以触觉更为明显，刺激性病变则产生感觉性癫痫，局部性或局部扩展性发作。切除全部的中央后回不会发生瘫痪，但身体肌、腱、关节的本体感觉和体表的两点间辨别觉会丧失，尤以手足末端最为明显。患者不借助于视力，只凭触摸时不能识别手中的物体。顶上回受损时出现皮质性感觉障碍，即皮层感觉的分析综合障碍，如位置觉丧失，皮肤书写觉缺失、压觉缺失、触觉失认，触觉不注意或疏忽等。

顶下区受累时，可表现为失语、失用、失读、失写、失算等与语言相关的高级整合功能障碍。角回的病变常表现为遗忘性失语或称命名性失语，患者找词困难，他能听懂别人讲话并力图表达自己的意思，但常用错词。缘上回为书写字符中枢，缘上回病变时，常常看不懂报纸，突然变成文盲，并不能写字，丧失书写字符的能力。因此，表现为失读、失写和失算等。

除特殊语言功能区外，顶叶具有复杂的非定位性功能，如空间定位、立体结构、定时、地点、位置以及体象等结构功能。因此，左侧顶叶病变时出现失语，右侧顶叶病变时出现失用，表现为在没有意识障碍的状态下，出现理解困难、运动瘫痪、感觉丧失及共济失调，不能执行其所了解的有目的的动作，可不同程度地累及各种动作，包括日常生活中运用真实物体与动作，如洗脸、梳头、穿衣等。以上均多发生于优势半球损伤后。另一种结构性失用是不能描绘简单图形，如不能用火柴或积木拼凑图形，则以右（辅侧）半球损害时出现为多，与伴有空间障碍有关，故又称为视觉性失用。另外，还可发生一侧空间忽视现象，此类患者在行走、阅读、书写或计算、穿衣等活动中往往忽视一侧空间的物体（多数为左侧）。但在额叶或丘脑等其他部位的病变也可引起一侧空间忽视症状。这可能是由于顶叶后部，额叶，边缘系统和网状结构共同构成皮质-边缘系统-网状结构的激活环路。此环路中的病变均可损害注意-觉醒激活环路而引起一侧空间忽视。

顶叶病变者还可表现为体象障碍，即自体空间失认或人体自身失认。其中右侧顶叶病变易引起偏侧躯体失认：对一侧自己躯体的错觉和失认，可伴有或不伴偏瘫。患者不能意识到躯体知觉丧失，但行为表现类似截肢或偏瘫，表明病变主要累及皮质。还可发生自体部位失认症：患者没有语言障碍，但不能正确说出自己身体各部位的名称，也不能根据名称指认各肢体部位，其中手指失认症最为常见。患者对自己或他人的各个手指的命名及识别指认能力丧失，对中间3指的失认比拇指和小指更明显，也不能模仿检查者手指的动作。当病变发生在顶枕颞联合区，患者易产生动觉性幻觉，感觉左侧肢体异常增大或变小以及错觉性移位，例如要求患者用力屈曲左上肢，患者表示已按指令完成动作，但事实上胳膊并没有动或只移动了一点。顶叶皮质下病变还可引发幻多肢感觉。大脑中动脉发生急性卒中时多会累及顶叶，部分左侧肢体瘫痪患者会发生偏瘫的疾病感缺失：即患者没有意识到瘫痪的存在，并以语言来否认有偏瘫，属于Anton-Babinski综合征表现。顶叶病变时，还可出现特殊的顶叶综合征，如Gerstmann综合征。Gerstmann综合征系由左侧大脑半球包括角回、缘上回的顶枕颞连接区的病变所致。右半球同样部位病变也可出现不完全的该综合征表现，脑血管病、脑瘤和脑外伤为最常见病因。该综合征包括：①手指失认症；②左-右侧失认：不能辨别自身和对面检查者的身体左右侧，对空间方位同样不能辨别；③计算不能（失算）：失去位数的概念，不能用心算、指算；不能说和写数字，但对数和数字概念的理解尚保存；④书写不能（失写）：对文字概念仍保存，但有较严重的自发书写和听写错误，抄写功能相对较好。

（三）颞叶

颞叶位于大脑外侧裂下方，顶枕沟河枕前切迹连线的前方，一般认为，其与听觉、语言、知觉和记忆功能密切相关。颞叶前端是颞极，外侧面被两个脑沟分隔为平行的颞上、中、下回。颞上回的背部又分为前、后颞横回。颞叶下内侧面为枕颞外侧内侧回，内侧回借侧副沟与海马旁回相毗邻。

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