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第五十七章 展示实力(第1页)

“患者既往没有高血压病史,没有糖尿病病史,没有类似的发作史。有慢性支气管炎病史,每年秋冬季节发作比较频繁。没有吸烟和酗酒史。”

“入院后体查,生命征平稳,心肺检查未见异常,双肺均未闻干、湿性啰音。腹软,没有压痛和反跳痛。”

“神经系统检查,发现病人构音欠清,声音略微嘶哑,饮水时有呛咳。眼球活动正常,没有发现眼球的震颤,软腭运动稍差,咽反射稍差,其它脑神经检查,没发现异常。”

“四肢肌张力正常,四肢的肌力为弱四级,腱反射对称正常,没有引出病例反射。感觉检查,病人的痛温觉正常。”

“入院后,给予低分子右旋糖酐静脉滴注,低流量吸氧。目前,病人的情况稳定。我的汇报完毕。”

丁凤的专业水平,一直得到林琳的认可和佩服。她的汇报,该详细时详细,该简单时简单,但没有漏掉任何一个重要的环节。

“刚才丁医生的汇报非常详细,处理也很及时,包括检查和用药都很到位。目前,病人的诊断还没有明确,请大家发表意见。”面对丁凤近乎完美的汇报,凌晓云确实找不到让她耍威风的地方。

“这个病人除了有慢性支气管炎外,没有不良嗜好,没有基础病变,比如高血压、糖尿病等。”

“从病人发病方式看,患者病变的部位,应该以大脑后循环的血管为主。因为ct没有发现任何病灶,我更倾向于tia(短暂性脑缺血发作)的诊断。”李云娥对自己的判断很有信心,抢先发言。

“我也同意李老师的诊断,不过,病人目前还是有一些可疑的体征,需要继续观察。如果病人的体征很快消失,这个诊断就成立。”丁凤也是倾向tia的诊断的。

面对这样的阵势,其他医生选择了沉默。

“林医生,你的意见?”凌晓云知道,余芷彤很在意林琳的看法。

“好,我说一下我的意见。”

“虽然我没有为病人做过体查,但我相信丁医生的体查结果是准确的。”

“从病人的发病方式,发病时间,发病后出现的症状和体征,以及头部ct检查所见,我也同意,病人这次发病,主要是大脑后循环病变所致。”

“如果再具体一点,我认为,病人的损害,以延髓和脑桥下部为主。但是,我不同意这个病人为tia的诊断,我认为,这个病人的诊断,应该是不完全的‘延髓背外侧综合征’,是因为小脑后下动脉个别分支堵塞所致。”

“我之所以下这个诊断,是因为病人目前是有体征支持的,比如软腭运动变差,咽反射变差,饮水呛咳,说话声音嘶哑,构音欠情,四肢肌力下降。”

“说它是不完全性的‘延髓背外侧综合征’,是因为有些体征目前还没发现,或者说还不典型。比如小脑损害的体征,小脑损害的影像学改变,肌力下降应该以一侧为主等等。”

“这是这个病人的定位诊断,至于定性诊断,应该没有什么悬念,肯定是一个缺血性损害。因为,ct对于脑部出血的诊出率达到百分之九十九以上。”

“我再来解释一下,病人的头部ct为什么没有看见病灶。我认为存在三种可能。”

“第一,检查时,离病人发病的时间才4个小时。我们知道,无论是大脑半球、小脑还是脑干等部位的梗塞,在发病后24小时内,特别是12小时内,病灶与正常脑组织处于‘等密度期’,这个时候,ct是不容易发现病灶的。”

“第二,是病灶所处的位置,刚好在大脑的后颅窝。我们知道,大脑后颅窝有很多骨头凸起。这些凸起的骨头,在ct检查时,很容易产生伪影,这些伪影,会造成对脑干、小脑等部位的观察,甚至将病灶掩盖住。所以,在这些地方,看不到病灶,不等于没有病灶。”

“第三,目前,病人的体征并不明显,不排除病人的病灶比较小,小到1厘米以下。因为,ct扫描时,每一层相隔刚好1厘米。如果病灶小于1厘米,就有可能不被ct所发现。”

“现在,我重点说说,接下来我们在诊断、治疗和病情观察中需要注意的事项。”

“第一,病人现在还处于急性期,现在的体征,并不等于接下来几个小时或者几天的体征会保持不变。”

“脑梗塞后的水肿高峰期,个别病人可能在发病后2周才到达。如果真是这样,病人的情况可能会继续恶化。”

“所以,我们必须密切观察病人的说话和意识的改变、肢体的肌力、吞咽的情况的变化,这些情况都有加重的可能,甚至会出现一些新的体征,比如小脑损害的体征。”

“第二,既然我判断是一个不完全的‘延髓背外侧综合征’,那就必须防止病人进食和喝水时,将食物或者流质误吸入到肺部。一旦发生这种情况,将是非常危险的。”

“所以,我建议,这个阶段的饮食,以半流质为主,比如糊状的食物,尽量不要直接喂水给病人喝。”

“要密切观察病人的体温、血象、肺部的啰音情况,一旦发现有吸入性肺炎的可能,应该及时检查,及时处理。”

“其实,我现在最担心的,并不是脑梗塞,而是因为脑梗塞损害了吞咽功能,从而导致的吸入性肺炎。因为,脑梗塞的过程,是不可逆的,对于这个病人而言,也不是致命的。”

“而这个病人有慢性支气管炎病史,一旦出现吸入性肺炎,将会非常麻烦,治疗起来,也非常棘手。所以,吸入性肺炎,才是需要我们重点防范的。”

“当然,预防原发病的再发或者加重,也是我们必须高度重视的,在这点上,丁医生已经做得很好了。”

“在护理上,必须要做到勤翻身,勤拍背,及时吸痰。并发症的预防,营养的保证,必须同步进行,缺一不可。”

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