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四鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

人格解体障碍现实解体障碍

一、概述

人格解体障碍是一种精神障碍，患者持续或重复感到人格解体或非现实感。在DSM-5中，它与现实解体障碍合并，重新命名为人格解体现实解体障碍（depersonalizationderealizationdisorder，DPD）。在DSM-5中，DPD仍被划分为分离障碍，但是在ICD-10中，它被称为人格解体——现实解体综合征，并被划分为一种神经症。

现实解体或人格解体的特点是感觉到外部环境物体的形状和大小有所改变，或者人变得机械化、失去人性，主要的防御机制是分离。人格解体障碍通常始于青少年期；患者通常会有持续的症状，发病可能很突然，也可能比较缓慢。一般人群中有2.4%符合人格解体障碍的诊断标准。然而，很多临床医生质疑此障碍的流行病率，认为可能更低。人格解体障碍经常与情绪、焦虑和精神障碍共病。

二、病因和发病机制

目前，人格解体的具体原因还不清楚，尽管已经检测到生物心理社会因素的联系和扳机点。童年期人际创伤，尤其是情感虐待，对诊断有积极预测效果。人格解体障碍最常见的症状是严重的诱发因素是严重的压力、中度抑郁障碍和惊恐以及迷幻剂摄入。

有一种认知行为概念，认为把短暂的、正常的分离症状看作严重的心理疾病或神经受损会导致慢性精神障碍。这导致了高度焦虑和人格解体、现实解体症状的恶性循环。

人格解体障碍的神经生物学特点也很少为世人所知；然而，有越来越多的证据表明前额叶可能存在一种神经环路，可以形成正常的情感体验基础。PET扫描发现患有人格解体障碍的患者的视觉、听觉和躯体感觉皮质以及负责整合躯体图式的脑区出现功能性异常。在一项关于DPD患者的fMRI研究中，引起厌恶情绪的场景激活了右前额叶。被试的情绪感知区域的神经活动减少，同时，与情绪管理区域有关的活动增多。在相同对情绪记忆的测试中，人格解体障碍患者并没有像健康的控制组那样处理情绪明显的材料。在一项关于对延误刺激的皮肤导电性测试中，被试在情绪加工过程中采用了一种选择性的禁止机制。人格解体障碍可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴以及与“战斗-逃跑”反应有关的脑区的管理失调有关。患者有着不正常皮质醇基础活动水平。研究发现DPD患者在临床上可以与抑郁症患者和PTSD患者区分开来。

人们一直认为人格解体是对会威胁生命的危险情景的生物反应，这会提高感官和情绪的兴奋性。如果这种反应模式被应用于日常生活（没有威胁生命的情景），则这种结果会让个体感到震惊。

有些情况下，使用大麻会导致分离状态，比如人格解体以及现实解体。有时，这些影响会持续存在，并会导致长期的人格解体或现实解体障碍。当青少年大剂量使用大麻时，且个体有精神病倾向或处于大麻中毒状态下使用大麻造成的惊恐发作时，会增加患DPD的危险。大麻诱发的人格解体障碍通常发生在青少年身上，尤其是男孩。总的来说，大多数由大麻引发的人格解体案例年龄在15～19岁。

三、临床表现及诊断

人格解体障碍最基本的特征是持续出现不真实、分离或者与自身或身体疏离的感觉，常常感到自己是自身内部心理过程的外在观察者，其核心症状是“对自身的不真实感”这种主观体验，或者与个体的环境分离。确诊者也体验到一种询问和批判性思考真实和存在的本质的焦虑。

DSM-5对人格解体现实解体障碍的诊断标准包括以下方面。

1.存在持续的或反复的人格解体或现实解体的体验或两者兼有。

（1）人格解体：对个体的思维、情感、感觉、躯体或行动的不真实的、分离的或作为旁观者的体验，例如，感知的改变、时间感的扭曲、自我的不真实或缺失、情感和（或）躯体的麻木。

（2）现实解体：对环境的不真实的或分离的体验（例如感觉个体或物体是不真实的、梦幻的、模糊的、无生命的或视觉上扭曲的）。

2.在人格解体或现实解体的体验中，其现实检验仍然是完整的。

3.这些症状引起有临床意义的痛苦或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

4.该障碍不能归因于某种物质（例如，滥用毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病（例如癫痫）。

5.该障碍不能用其他精神障碍来更好地解释，如精神分裂症、惊恐障碍、抑郁症、急性应激障碍、创伤后应激障碍或其他分离障碍。

其心理状态包括：患者在某些方面表现得警觉、失去定向力；关系和目光接触受限；患者可能表现得全神贯注、易激惹；特点是表情痛苦、情感受限；推理、判断和内省能力相对受限。

人格解体是一种特殊的分离，自我意识和自我知觉的整合性出现紊乱，故个体体验到一种主观的、与自身疏远、分离、失去联系的感觉。人格解体障碍患者有着完整的现实检验功能，患者知道他们的认知体验有一些扭曲，因此并不是妄想。症状通常是暂时的，并可能与很多其他症状同时出现，尤其是焦虑、惊恐或者恐惧症状。现实解体通常与人格解体同时发生，个体会觉察到自己对周围环境的认知发生了改变，世界仿佛变得不真实或者像梦境一样。

人格解体的个体感到与自己的肉体失去联系；感到他们无法完全控制自己的身体；感到他们的言语和身体动作失去控制；感觉与自己的思想和情绪分离；感到自己与自己的生活距离很远。人格解体包括与自身的分离，同时，现实解体的个体感到与周围的环境分离，似乎周围的世界很虚无缥缈、如梦如幻，或者存在视觉扭曲。有些人格解体的患者存在视觉变化，比如感到光的频繁波动。尽管这些感官变化的原因还不确定，但一般认为与之前的药物使用有关。这种感官变化与真正的幻觉现象不同，因为前者更接近视觉扭曲或幻象，而不是在精神上与现实割裂开。患者通常感到时间在他们身旁“流逝”，他们并不在当下。这种体验会冲击个体身份和意识的核心，可能会使个体感到不安或者焦虑。

第一次体验到人格解体可能会让人感到恐惧，患者会感到失去控制，与其他社会成员分离并且机能受损。大多数人格解体障碍的患者会曲解症状，认为他们是严重心理疾病或大脑损伤的表现。这通常会增加患者的焦虑感和强迫观念，从而使症状恶化。

有时，一般人会体验到轻度、短暂的人格解体。但是，当这种感觉十分强烈、严重、持续或者重复并且妨碍到日常功能时，就会导致人格解体障碍现实解体障碍。

四、鉴别诊断

对DPD的诊断基于临床评估之后的自我报告。精神病评估包括精神病史和某些形式的精神状态检查。由于某些医疗和精神病因素模仿了DPD症状，临床医生必须加以区分并排除以下的情况，以形成准确的诊断：颞叶癫痫、惊恐障碍、急性应激障碍、精神分裂症、偏头痛、物质滥用、脑肿瘤或损伤。

有时，DPD患者会将自己的症状描述为神经系统疾病，比如肌萎缩性脊髓侧索硬化症、阿尔茨海默症、多发性硬化、神经性疏螺旋体症（莱姆病）等，这些疾病会直接影响大脑组织。

五、治疗

人格解体大多很短暂，不需正式治疗即可好转，频繁或持续的人格解体则需要治疗。减轻症状的手段包括增加人际接触、身体或情感刺激以及放松。分散个体的注意力（例如进行对话或者看电影）可能会带来暂时的缓解。其他可以缓解症状的因素包括进食和或运动，然而酒精和疲劳可能会加剧症状。

原发的DPD很难通过治疗治愈。DPD缺乏有效的治疗方式，一部分原因在于精神病学界忽视了这一障碍，因为资金都分配到其他疾病的研究上去了，比如酗酒。然而，对DPD进行诊断和治疗本身就很有益处，因为很多人感到很困扰，觉得这种情况不同寻常。但实际上，这种情况首先要经过精神科医生的识别和描述，第二，那些遭受痛苦的个体并非绝无仅有。很多心理治疗技术被用于治疗DPD，比如认知行为疗法旨在帮助患者以一种不惧威胁性的方式重新解释自己的症状，促进了一些标准化的方法产生。临床药物疗法研究一直在探索大量的治疗方法，比如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、抗痉挛药和阿片拮抗药。

有研究者认为症状本身可能是对自我催眠训练的反应。这是一种很有用的练习，可以为患者提供了一种理解和控制症状的环境。使用想象荧幕也很有效，患者可以将问题和典型的躯体反应分离开来。

其他治疗方法包括一些行为技术，比如矛盾意向、纪录保持、正强化奖励、满灌、心理治疗（尤其是心理动力治疗）、认知行为治疗和心理教育。

事实上，所有精神药物都收效甚微。对共病障碍的恰当治疗是治疗中非常重要的部分。抗抑郁药和抗精神病药都对DPD没有明显效果。此外，抗精神病药物会导致人格解体症状恶化。需要强调的是，目前还没有检验苯二氮

类药物的临床实验。有初步证据表明纳洛酮和纳洛酮有效。对一小组DPD患者（有注意障碍、低唤起和嗜睡）单独使用莫达非尼，结果对症状有效。但是并没有临床实验支持这一假设。

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