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五治疗（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

分离性遗忘症

一、概述

分离性遗忘症是一种记忆障碍，表现为突然的逆行性自传体记忆丧失，即对过去发生在自己身上的事件的记忆丧失，持续时间从几小时到几年。最近，“分离性遗忘症”被定义为一种分离障碍，特点是“回顾性地记忆空白，这些空白包括无法回忆个人信息，通常带有创伤或者应激性特征。”在DSM-5中，分离性漫游被归在分离性遗忘症之下。

记忆障碍（与器质性遗忘症不同）的非典型临床综合征指个体无法回忆关于自身的个人信息；个体缺乏意识层面的自我认知，甚至是最基本的自我认知，比如“我是谁”。分离性遗忘症与器质性遗忘症的区别在于，前者没有器质性的诱因；不存在大脑结构损伤，只存在一些形式的心理应激。然而，分离性遗忘症作为一种记忆障碍仍饱受争议。

分离性遗忘在一般人群的患病率为2%～7%，在那些经历过战争、有童年期虐待史或性虐待、集中营的幸存者、受到过酷刑以及自然灾害的幸存者之中具有较高的发病率。研究表明创伤的程度与发展成为遗忘症具有相关性。

二、病因和发病机制

分离性遗忘症的神经病因学饱受争议。即使在器质性遗忘症中存在大脑区域损伤，在定义因果关系时仍要十分谨慎，因为只有涉及记忆的大脑区域受损才会导致记忆缺失。遗忘症的器质性诱因很难检测，器质性和分离性遗忘症很容易混淆。如果无法将二者区分开来，则会将器质性遗忘症误诊为分离性遗忘症，而且一些遗忘症的器质性诱因缺失很难检测到，然而，即使没有功能性损伤，一些神经性病痛可以毫不含糊地被诊断为器质性病变（如偏头痛）。同时，我们也要考虑诈病的可能性。一些研究者指出，当无法被确诊为器质性遗忘症时，分离性遗忘症往往成为“垃圾桶”。其他研究者则捍卫者分离性遗忘症的概念，维护其作为临床精神障碍的地位。有趣的是，自从学界就短暂性完全遗忘达成一致后，分离性遗忘症的诊断率就下降了，这表明至少存在一定程度的过度诊断。由于分离性遗忘症与“纯粹的逆行性遗忘”十分相似，两者都有类似的逆行性记忆丧失，故分离性遗忘症仍有很多疑问。同时，尽管纯粹的逆行性遗忘不存在机能受损或大脑损伤，但与分离性遗忘不同的是，纯粹的逆行性遗忘与“心因性事件”并无关系。心理刺激如情绪应激事件等在日常生活中很常见，但在纯粹的逆行性遗忘中尚属罕见。当然，很难检测出器质性损伤并不意味着其不存在，纯粹的逆行性遗忘中很可能同时存在心理因素和器质性诱因。

采用影像技术（如fMRI、PET和EEG）对大脑活动进行机能评估可以协助诊断分离性遗忘症，这与临床数据一致。一些研究表明器质性和分离性遗忘在某些程度上有相同的颞顶叶-前额叶大脑结构活动。也有研究表明，情景记忆受损可能由边缘系统的机能障碍导致，而自我认知受损可能由后顶叶皮层的活动改变导致。然而，要重申的是，在做出因果推断时必须小心，因为我们只能做出分离性遗忘症的病因学临时推断，这意味着无法建立明确的因果关系。

三、临床表现及诊断

分离性遗忘的基本特征是无法回忆起更为广泛的重要的个人信息，无法用普通的健忘来解释。记住这样的信息通常会感到是创伤性的，或会产生应激。

DSM-5对分离性遗忘的诊断标准包括以下方面。

（1）不能回忆起重要的个人信息，通常具有创伤或应激性质，且与普通的健忘不一致。

（2）这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损伤。

（3）这些症状不能归因于某种物质（如酒精或其他滥用的毒品、药物）的生理效应或神经病性或其他躯体疾病（如复杂部分性癫痫、短暂性全面遗忘症、闭合性脑损伤创伤性脑损伤后遗症、其他神经疾病。

（4）该障碍不能用分离性身份障碍，创伤后应激障碍，急性应激障碍，躯体症状障碍，或重度的，轻度的神经认知障碍来更好地解释。

另外如果症状伴分离性漫游，即似乎有目的地旅行或与遗忘身份或其他重要个人信息有关的困惑的流浪。

其心理状态包括：患者会表现出警惕，并具有导向性；患者表现出不充分地与有限目光的接触；言语缓慢，合乎逻辑；注意力和专注度有限；能量水平不具备极度活跃或放缓的特点；短期记忆可能会轻微受损；久远记忆完整；情绪焦虑或烦躁不安；情感抑制；表现出可以忽略不计的概念混乱；推理和判断有限，缺乏洞察力；消极的自杀观念同暴力念头的可能性增加，有时甚至会有杀人的念头，这些念头最有可能是源于分离的严重受挫。

分离性遗忘的个体具有不同类型的记忆丧失，包括局部性的、一般性的、连续性的、系统性的遗忘。当患者无法回忆起某一时间段或事件，如战争或虐待情境中的体验，会产生局部遗忘；当患者无法回忆起生活中的任何事件，包括自己的身份时，会产生一般性的遗忘；当患者对包括现在的事件没有任何记忆，会产生连续性的遗忘。这意味着，患者很警觉，并能够意识到自己周围的环境，但却无法记忆起任何事情；当患者对某一特定类型的信息，如特殊的地点和人丧失记忆时，就会产生系统性遗忘。

患者所呈现出来的症状和行为，能够帮助确定他们的状态以及随后的诊断。两个因素有助于区分患者的分离性遗忘的形式。

第一个因素是突发的、剧烈的扰动，在这一扰动中大量的与个人信息相关的记忆无法有效地在意识层面进行口头回忆。尽管这方面的报告很少，但常常在媒体上占据重要的位置，相关的描述屡见不鲜。具有此类情形的患者会因为记忆丧失的急性发作，需要及时的医学评估而出现在急诊室或神经内科。患者的表现为神志不清、不知所措、漫无目的徘徊状态。如，年轻女性发现自己的男友实际已经结婚一年，并有2个孩子，在接下来的几个星期，她会通过忘记自己是谁来应对该事件。

第二个因素是一种更为常见的表现，患者会出现源于有意识记忆的大量个人史方面信息的缺失。这些患者通常不会对这些记忆的丧失予以抱怨，他们的这种状态只有在获得全部的生活史之后才得以发现。

分离性遗忘通常有着明确的开始与结束。这意味着患者能够意识到连续记忆的缺失，同正常记忆的逐渐丧失截然相反。例如，患者可能不记得某一年的学校教育或某一份工作，即便他们记得其他年份的学校教育以及其他的工作。这通常是由于在这段时间内的一个创伤性经历，如强奸或绑架。在极端情况下，患者可能无法回忆起自己十几岁或一生中其他时段的事件。

分离性遗忘的急性发作通常发生在威胁到患者生理和情感的心理应激事件之后（如患者经历了绑架事件或目睹了自己所爱之人的意外死亡）。遗忘的发作与终止通常非常突然。经过有效的治疗，患者通常能够恢复记忆。不幸的是有一部分患者会发展成为用自杀来代替分离性遗忘，如果患者在没有接受有效的心理治疗下，恢复记忆就会存在自杀的风险。

分离性漫游具有突发性、出乎意料地从家中或工作地点出走，无法回忆自身的某些或全部过去的特点。这些患者中的某些人会假定新的身份，或者对自己的身份很困惑。他们似乎是从某些他们没有意识到的事情中逃离出来的。

漫游解除后，患者无法记起事件的状况。尽管在其他疾病中也会出现类似的出走行为，但处于漫游时，会有目标性而非处于混乱或茫然的状态。在某些典型案例中，漫游会非常短暂，有目的的旅行，同他人有限的联系。一般人群中分离性漫游的患病率大约为0.2%。

四、鉴别诊断

分离性遗忘同其他器质性精神疾病，痴呆、谵妄、暂时性完全失忆症、Korsakoff综合征、脑震荡后失忆、物质滥用、其他分离性障碍以及诈病、做作障碍的鉴别诊断。

器质性精神疾病中的记忆丧失是典型地渐变和不完整的。临床医生可能会在区分物质滥用和分离性遗忘上遇到困难，因为许多患者会淡化自己的药物滥用史，也会因为对分离诊断的恐惧而错误地将自己的遗忘归因于酒精或药物的使用。从多样的信息中获取详细病史常常是必要的状况澄清。然而，有别于分离性遗忘，源于物质滥用引起的记忆丧失很少是可逆的。

Korsakoff综合征也可能与分离性遗忘产生混淆。这一疾病，又名酒精性遗忘症，同严重的、持续的酒精滥用相关，同心理应激无关。然而，有别于分离性遗忘，患有Korsakoff综合征的患者无法学习新的知识，且常常感到个人功能的显著退化。

基于创伤病史，可以将源于脑损伤或头部外伤的遗忘同分离性遗忘区别开来。有别于分离性遗忘患者的顺行性遗忘症，创伤之前患者通常具有逆行性遗忘症。另外，具有脑损伤的患者不会表现出在分离性遗忘患者身上所观察到的易感性或催眠反应。分离性障碍同某些生物学证据相关，不是所有的创伤都会导致产生障碍的症状，也不是每位患者都有着童年期或成人期创伤史。

五、治疗

很重要的一点是，当在治疗中运用心理治疗技术时，要控制干预的强度和恢复所需要的速度，不能让患者压力过大。因此，在心理治疗中，时间和过程的推进要保持在合适的速度，这非常重要。许多分离性遗忘症的患者若脱离压力情境，症状会自行好转。

对分离性遗忘症的治疗主要选择心理治疗，辅以催眠或者药物治疗。分离性遗忘症通常并发情绪障碍、焦虑障碍和PTSD。这些障碍则需使用药物进行治疗。目前，更严重的情况需要同时使用抗癫痫药物、SNRIs、SSRIs和第2代抗精神病药物。

催眠治疗受到状态依赖学习理论的支持，在催眠治疗中，需要签订自愿的合同，并在治疗师的指导下进行。催眠被看作一种受控制的分离形式；因此，临床医生假设患者浮现的心理内容和意象同样受到控制，患者可以控制治疗的节奏。尽管催眠治疗有效，也没必要恢复生活经历材料或者处理已经恢复的材料。我们可以把它当作一种增加患者信心的工具。也可以采用自我催眠的方法，帮助患者控制治疗的速度和方式。

根据弗洛伊德的理论，无意识受到很多层面的外部刺激的影响；医疗从业人员的建议对患者的信息加工、创伤记忆以及对自身经历的感知都会产生影响。因此，催眠作为一种有价值的治疗工具，可以帮助治疗创伤，评估或恢复额外的生活经历材料，这能给医疗人员线索，使他们知道患者的需求和发展健康。

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