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三诊断和评估（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

概述

分离障碍自1980年作为一个独立诊断概念进入到美国精神病学会的《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）之中，即受到了精神病学以及心理学领域的大量理论和临床的关注。分离障碍可以理解为心理功能方面的病理性分离，包括认知、记忆、身份、意识，正常来说这几个方面是整体进行加工处理的。当记忆无法进行整合时会出现分离性遗忘，当身份和意识无法进行整合时会出现分离性身份障碍，当认知无法进行整合时会出现人格解体。

一、病因和发病机制

分离障碍（dissociativedisorders，DD），原名歇斯底里症（hysteria），又称癔症，该词源于希腊文，即子宫之意。在DSM颁布之前，很多躯体形式障碍和分离障碍的症状都被归为癔症。PierreJanet关于癔症的理论认为，创伤事件、重大疾病和疲劳导致个体的整合功能减退，使得“构成人格的思维和功能系统”产生分离。这个模型建立了一套完整的心理生物学系统，包括思维、情感、感官、行为和记忆。Janet的模型随后被Breuer和Freud修改，他们认为分离过程是遭受创伤的个体用以应对痛苦感受的防御机制，这些情感随后变形、转换成躯体症状，使其可以在避免创伤经历意识化的情况下进行表达。由于很多症状（如遗忘、漫游、身份障碍以及无法用医学解释的躯体疾病等）同时出现在相同个体上，且都有相同的特点，（如个体经历过创伤事件且都对催眠等心理治疗很敏感），于是当时的学者认为这些症状背后都有相同的心理机制。

分离障碍是最受争议的精神障碍之一。这类精神障碍有着共同的特点，即存在影响记忆和身份的意识转换。这类障碍都是病理性的心理压力导致的，应激水平扰乱了人格的正常水平和精神生活，以至个体的某些体验、思维和行为在一定程度上从意识中剥离。“分离”一词即用来描述这种剥离感。这组精神障碍之所以在临床上被纳入分离性障碍，并不仅仅是因为都有分离的表现或者运用分离的防御机制应对创伤；而是因为这种分离会持续下去，在创伤事件过去之后继续对个体产生重大影响。

分离障碍涉及记忆、意识、身份或认知的扰动或崩溃等情况。分离障碍患者会不自主地运用分离这一心理防御机制，并表现出病理特征。一般认为，分离障碍由心理创伤引起。从心理学视角来看，分离是意识状态产生变化的一种保护性活动，以应对难以承受的心理创伤。当患者的状态重新回到基线水平后，此前产生的与分离的链接会消失。精神病学家假设这些创伤性的记忆经过了编码，但未进入意识，即被压抑了。

在记忆的工作中，记忆以两种形式被加工，即外显记忆和内隐记忆。外显记忆可以立即获得，可以在意识中重现，包括对个体意识到的事实和经验进行回忆。然而，内隐记忆则独立于意识化记忆之外，通常是不被个体所注意到的记忆。另外，儿童的外显记忆并不发达，这个年龄段的记忆可能更多的是内隐记忆。在应对创伤时，大脑机能这一水平的变化可能会使记忆对事件和时间的编码发生变化。分离也是一种神经病学现象，可以由很多药物和化学物质引起。这些药物和化学物质可能会导致急性的、亚慢性的和慢性的分离障碍。

二、分类

2013年5月所采用的美国精神病学会的DSM-5将分离障碍分类如下。

（1）分离性身份障碍（dissociativeidentitydisorder，DID）：

曾称多重人格障碍，个体可能会在两个或两个以上不同的人格状态间转换，且伴有记忆障碍。在极端情况下，主人格意识不到其他人格的存在；然而，其他人格可以意识到所有人格的存在。这个分类包括了曾经的现实感丧失障碍。

（2）分离性遗忘症（dissociativeamnesia，DA）：

曾称心因性失忆症，个体由于创伤或应激事件暂时失去记忆，尤其是情景记忆。分离性遗忘症是最常见的分离症状。根据创伤的严重程度和患者情况的不同，分离性遗忘可能会突然发生，也可能逐渐发生，持续数分钟至数年不等。分离性漫游（旧称心因性漫游）现被归于分离性遗忘症范畴之下。它对身份的遗忘是可逆的，常常在觉醒状态下做无计划无目的的漫游，有时会建立新的人格。这种状态一般由生活环境压力过大引起，开始和结束都很突然，持续时间或长或短。

（3）人格解体现实解体障碍（depersonalizationderealizationdisorder）：

个体突然与自身或环境分离开来，感到“不真实”（缺乏控制感或在自身“之外”），同时意识到这只是一种感觉，而非现实。

（4）未经特殊说明的分离性障碍：

这一范畴现在被划分为两类：其他特定的分离障碍和未特定的分离障碍。这两个范畴用于没有完全满足“分离障碍”标准，或者无法确定正确范畴的病理性分离。

三、诊断和评估

分离障碍的终生患病率在普通人群中为10%，在精神病患者中为46%。如Spitzer等发现分离障碍在学生中的患病率为0.3%，而其他研究者Vnderlinden，Waller等发现该类疾病在一般人群中的患病率为2%～3%，患者不仅在病理性分离上得分较高，且符合分离障碍的诊断标准。临床样本中，分离障碍在门诊患者的患病率为12%，在精神科住院患者的患病率为15%，且最高患病率达到40.9%。分离性遗忘症的患病率最低，但仍充满着变数，范围从2%～7%。分离性身份障碍的患病率范围广泛，从精神科住院患者中的小于1%，到药物依赖患者中的14%。除了分离性身份障碍外，性别差异在分离障碍上通常并不明显，女性患有分离性身份障碍的数量为男性的9倍，并且其中很多女性会呈现出所谓的性格改变，并伴有急性症状如闪回和遗忘。当然发病率的差异可能是由于使用了不同的评估工具，诊断标准，诊断基准利率以及态度。诊断分离障碍需要考虑的一点是，患者可能会伪装症状以此逃避消极结果。年轻的罪犯有更高的分离障碍患病率，比如遗忘症。在一项研究中，1%的年轻罪犯报告完全遗忘了暴力犯罪的事实，19%的罪犯有部分遗忘。

研究者开发了大量有效、可靠评估分离性障碍的量表。使用最为广泛地评估分离特征的量表为分离体验量表（DES），这是一份自评问卷。此外还有测量暂时分离状态以及其他特征的量表能对儿童和成人做出有效的评估，比如反应评价测量量表儿童版（REM-71），儿童主观分离体验访谈表，儿童分离清单（CDC），儿童行为清单（CBCL）分离分量表以及儿童分离分量表创伤症状清单。基于DSM诊断标准制定的个别的结构化访谈也能用于分离性障碍的诊断，比如分离障碍访谈表（DissociativeInterviewSchedule，DDIS）和DSM-IV分离障碍结构化临床访谈（SCID-D）。

在进行诊断时，必须对鉴别诊断予以考虑，因为分离性障碍时常同其他精神障碍共同出现。如在精神分裂症，惊恐障碍，抑郁，创伤后状况如创伤后应激障碍，急性应激障碍，严重的人格障碍患者身上常常明显表现出人格解体现实解体症状。对于分离性遗忘症，排除疾病状况，尤其是神经系统疾病如癫痫，对可能引起显著记忆受损的脑部外伤的评估尤为重要。分离性身份障碍同边缘型人格障碍、物质滥用，重性抑郁具有较高的共病，在多达70%的案例中有重叠；当患有分裂情感障碍，回避和强迫性人格障碍，创伤后状况，睡眠问题时，其患有分离性障碍的风险也会增加，且自杀以及攻击性行为也会增加。

四、治疗

有效的治疗方法包括旨在帮助患者修通创伤记忆，以及进入和控制进入分离状态的心理治疗。诸如催眠技术已被证明非常有效，同时合并选择性服用抗焦虑和抗抑郁药物。分离症状的识别与调整，外加对相关的创伤后综合征的管理，已被证明是有效的治疗方法。

针对分离障碍常用的治疗技术如下。

1.催眠治疗

由受过严格训练、经验丰富的治疗师对患者进行催眠治疗，可以很快与自我状态进行链接并促进整合，或者可以抑制强烈的情感，增强自我功能，进行教育和支持。在可以采用催眠治疗的案例中，治疗师应该征得来访者的同意。在涉及法律方面的问题时，鉴于将来的庭审中目击者的可信度会受到影响，治疗师事前应该详细查阅相关法规。

2.完形治疗

格式塔治疗涉及戏剧化（dramatizing）的技术，因此可以让患者“发声”，很多互相冲突的情感会刺激自我意识的过程，促使患者接受分离的情感。治疗师可以帮助患者塑造一种接受所有冲突情感的模式，并提醒患者它们的存在，尽管这些情感短时间很难浮现出来。这种技术可以帮助患者打破分离造成的桎梏。

3.家庭治疗

对主要养育者进行的工作包括对分离障碍的教育，父母可以促进治疗的具体策略，促使家庭全面接纳孩子的家庭治疗，纠正诱发分离障碍的互动模式，帮助父母处理对创伤事件的内疚或否认，处理安全感和背叛感以建立信任感，以及直接对父母进行建议或训练，这对儿童的治疗很有益处。

在教育父母方面，要改变家庭对“转换自我（alteregos）”的字面理解，把它们与孩子本身分开来看，同时向其解释创伤后的儿童如何发展出分离症状。要教育家长鼓励儿童直接表达想法和感情，避免他们采用失调的分离方式。治疗师也可以帮助家庭成员识别强化症状维持的因素，比如在面对儿童退行时的宠溺或过度惩罚。

对于原生家庭的儿童而言，他们经历了虐待或者无意中暴露于创伤事件，承认创伤的存在并对缺乏保护进行道歉才是进行家庭治疗的第一步。Dyad关于父母和儿童的研究对帮助治疗师理解家庭中发生的细微负性动力有着重要价值。

分离障碍作为一种精神障碍一直饱受争议。目前，人们普遍认为分离障碍是用来应对创伤的方式，这些创伤主要包括躯体、性或者情感虐待，甚至是令人恐惧的、无法预料的家庭环境。但是，这一结论主要源自患者的自我报告，我们很难检验这些报告究竟来源于患者的幻想、对问题的真实看法还是治疗师的诱导。尽管研究者对分离障碍的本质、评估和治疗做了相当多的研究，包括儿童与青少年的病例，但是回顾以往文献，这一领域的大部分研究（尤其是病因学领域）都缺乏效度。

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