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沈渔邨精神病学第6版第三节 创伤后应激障碍（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第三节

创伤后应激障碍

一、概述

创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder，PTSD）是指个体经历、目睹或遭遇到一个或多个涉及自身或他人的实际死亡，或受到死亡的威胁，或严重的受伤，或躯体完整性受到威胁后，所导致的个体延迟出现和持续存在的一类精神障碍。

二、流行病学

（一）病因与流行病学

重大创伤性事件是PTSD发生的基本条件，具有极大的不可预期性。其中包括：战争、重大自然灾害、交通和安全生产事故、暴力犯罪事件、亲人丧失、严重躯体疾病等。

1.战争

早期PTSD的研究主要以退伍军人、战俘和集中营受害者为对象。据文献综述，美国老兵中战争相关PTSD的患病率为2%～17%，终身患病率约为6%～31%。其中，越南战争老兵的患病率在2.2%～15.2%，海湾战争老兵的患病率在1.9%～13.2%，而近期的阿富汗战争为4%～17.1%；其他西方国家的战争相关PTSD患病率与美国略有差异，英国经历海湾战争退伍军PTSD患病率为12%，经历伊拉克和阿富汗战争的退伍军人PTSD患病率为3.4%～6%，加拿大常规武装军人终身患病率为7.2%，澳大利亚越战防卫军人PTSD现患率为12%，终身患病率为21%。分析其原因，可能与种族（黑人高于白人）、儿童期易感性、社会文化背景、不同的军队任职（陆军高于海军）和军队训练情况等。

2.重大自然灾害

全世界有2.25亿人经历过不同程度的自然灾害，其中1350万在1～2年内发展为PTSD。参与扑救1983年澳大利亚东北部丛林大火的消防员PTSD患病率高达50%，海啸幸存青少年PTSD2年患病率为7.6%，5年患病率为2.7%。台湾大地震儿童幸存者PTSD患病率为20%，海地大地震30个月后PTSD患病率为36.75%，汶川地震青少年1年后PTSD患病率为8.6%。而1998年中国的洪水7年后PTSD患病率为8.6%。1976年唐山大地震幸存孤儿中，急性应激反应（acutestressreaction，ASR）患病率47%，30年后，PTSD患病率仍高达12%，因地震导致截瘫的患者，PTSD患病率为9.38%。

3.重大犯罪事件和人为灾害

美国世贸大厦911恐怖袭击后1～2个月，幸存者PTSD患病率在7.5%～11.2%，警察、消防员和志愿者的患病率低于一般市民。其他灾害如空难幸存者1年内PTSD的患病率在25%～75%，参与救援的人群1年内患病率在5%～20%，遭遇绑架的儿童在事故后1个月轻到中度PTSD患病率为38.4%。经历交通事故的儿童和青少年1周后有11%满足PTSD诊断，3个月后仍有14的人持续存在PTSD症状。家庭暴力受害女性的PTSD患病率为19%。在高危职业人群中，警察满足PTSD诊断的标准的达8.9%。

4.重大疾病问题

HobbsK等的Meta分析显示30%的烧伤患者表现PTSD，38%的腹腔感染患者表现PTSD症状，因重大躯体疾病接收重症监护病房治疗的患者，1～6个月内PTSD症状发生率为25%～44%，7～12个月内为17%～34%。在女性，人工流产后PTSD患病率为7%，有PTSD症状的为23.5%，产后6周PTSD患病率为5.9%。近年来，轻微脑外伤（mildtraumaticbraininjury，MTBI）与PTSD发病的相关性成为研究热门，Lagarde等发现MTBI患者3个月后8.8%表现出PTSD症状，而对照组仅2.2%。

（二）PTSD的危险因素及其生物学机制

PTSD与精神创伤关系最为密切，没有经历强烈的创伤性生活事件，不管个体多么易感，都不会发生PTSD。但PTSD的发生又具备个体差异，据调查，平均只有8%的经历精神创伤的个体会发展为PTSD，因此，如何识别PTSD发病的危险因素和高危人群，以有针对性的预防也很重要。

通过对有创伤经历发展未发展为PTSD的人群以及正常人群进行比较，有人发现外周血单核细胞糖皮质激素受体（glucocorticoidreceptors，GR）数量增加对PTSD发展有一定预测性，GR抑制剂FK506结合蛋白5（FKBP5）mRNA低水平和糖皮质激素诱导亮氨酸拉链（GILZ）mRNA高水平是PTSD症状独立的危险因素。促肾上腺皮质激素释放激素1型受体基因（CRHR1）多态性可预测外伤患者PTSD的发生。FKBP5基因多态性将通过调节功能性糖皮质激素受体反应原件中的等位基因特异性、儿童期创伤依赖性DNA脱甲基，增加成年期应激相关精神障碍如PTSD的发病风险。女性经历创伤后发展为PTSD的风险是男性的2倍，除遗传易感性外，神经肽PAC1，一种神经肽垂体腺苷酸环化酶激活肽（PACAP）的受体，与PTSD易感性有关。PCA1多态性可能存在于一种假定的雌激素反应原件中，因此女性具有特异性风险。此外，恐惧相关惊跳反应，快动眼睡眠期恐惧消除记忆巩固受到阻碍，导致噩梦频发，以及其他精神障碍病史均与PTSD发病有关。

目前认为，创伤性事件如何导致疾病，不仅与事件本身的强度有关，更是取决于个体对创伤性事件的主观体验程度。同样的创伤性事件对不同人群（如年龄、性别、职业等不同的社会背景）的影响及引起的主观体验不同，因此，从个体的易感因素上讲，我们将其按照创伤性事件发生前后的时间来分，即创伤前变量（pre-traumaticvariables）、围创伤期变量（peri-traumaticvariables）和创伤后事件变量（post-traumaticvariables）。

比较肯定的创伤前变量包括女性，病前的认知功能（低智商），人格特征（神经质、高敌对性、自卑、疑病）。围创伤期变量除了创伤事件本身的特点和强度外，还包括个体对创伤性事件的态度和评价，应对方式，社会和家庭支持。研究表明，围创伤期出现类似急性应激障碍表现的分离症状（如现实解体和时间歪曲感、情感麻木、人格解体、运动性不安），警觉性增高，创伤性体验等能部分预测随后PTSD的发生。同时，个体对创伤性事件和PTSD症状以及自我的不良认知评价，持久性的消极应对方式，创伤暴露时主观痛苦体验过于强烈均是PTSD发病的高危因素。创伤事件后变量还包括事后临床干预的及时性与有效性，事件后遭受的其他生活事件等。在儿童和青少年来说，围创伤期和创伤事件后变量是决定个体是否发展为PTSD的主要因素。

三、临床表现

PTSD的核心症状有三组，即创伤性再体验症状、回避和麻木症状、警觉性增高症状。但儿童与成人的临床表现不完全相同，且有些症状是儿童特有的表现。

（一）成人和青少年创伤后应激障碍的临床特征

1.创伤性再体验症状

主要表现为患者的思维、记忆或梦中反复、不自主地闯入与创伤有关的情境或内容，也可表现为超出正常的触景生情，或在接触创伤性事件相关的情景、线索时，诱发强烈的心理痛苦和生理反应，如“9·11”恐怖袭击的幸存者，不能观看创伤相关的影视、新闻报道，并在周年纪念日时承受巨大的心理负担。还有的患者有时会出现分离症状，持续时间可从数秒到几天不等，称为闪回（flashback），此刻患者感觉再次亲临创伤性事件发生的现场，当时的景象就如同放电影一样生动、清晰。除此之外，患者还可能频频出现与创伤性事件相关的噩梦。在梦境中，患者也会反复出现与创伤性事件密切相关的场景，产生与当时相似的情感体验，患者常常在梦中尖叫，并从噩梦中惊醒，并在醒后继续主动“延续”被中断的场景，并产生强烈的情感体验如恐惧不安等。有的患者还可以引起突然的冲动行为，或由于认知上的判断，感到事件有可能再次发作而出现惊恐发作。

2.回避和麻木症状

在创伤事件后患者对创伤相关的刺激存在持续的回避。回避对象包括具体的场景与情境，有关的想法、感受及话题。回避可分为有意识回避和无意识回避。有意识回避可表现为极力不去想创伤性经历有关的人与事。患者不愿提及有关事件，避免有关的交谈，在创伤性事件后的媒体访谈及涉及法律程序的取证过程往往给当事人带来极大的痛苦。无意识回避可表现为对创伤性事件的选择性防御性遗忘、失忆，而与创伤性事件无关的记忆则保存完好，好像患者希望把这些“创伤性事件”从自己的记忆中抹掉。无意识回避也可表现为创伤性事件发生后拼命地工作即心理学称为“升华”，患者往往不会认识到他们拼命地工作其实也是一种逃避行为，但有时他们会意识到自己一旦停下来，创伤性事件就会不由自主地在脑海中浮现。

回避的同时，许多患者还存在被称之为“情感麻痹”或“心理麻木”的现象。从整体上看，患者给人以淡然、木然的感觉。患者感到自己对任何事情都兴趣索然，很少外出参加有意义的活动，对他人和周围环境产生很强烈非真实感。患者感到自己与外界疏远、隔离，很少与人交谈和亲近，有罪恶感，害怕，情感范围狭窄，失去信任感和安全感，难以与别人建立亲密的关系，不愿与别人发生情感上的交流，无法表达与接受各种细腻的情感，如不能表露亲情和爱慕。对未来甚少规划，听天由命，得过且过，对任何事情都无动于衷，与整个现实世界格格不入；甚至觉得度日如年，生不如死，以致产生轻生的念头，严重者会有自杀观念或自杀行为。显著影响患者的社会功能，难以维持正常的生活和正常的工作。

3.警觉性增高症状

这一症状在创伤暴露后的第一个月最普遍、最严重。在这种状态中，患者可能花很多的时间和精力去寻找环境中的危险性信息。同时，患者还会出现睡眠障碍，如入睡困难，整夜不能入睡，睡眠浅，处于恍恍惚惚之中，有时还会在梦中反复体验创伤性事件的景象，甚至从梦中惊醒；情绪激动，烦躁不安，易激惹，不能集中注意力，做事不专心等。患者表面上冷淡、漠不关心，内心却警觉性增强。

4.其他症状

有些患者还可表现出酒精或其他物质滥用、攻击性行为、伤人毁物、自伤或自杀行为等，这些不良行为往往是患者心理行为应对方式的表现。有些患者伴有人格改变，如性格孤僻、内向，不信任他人，同时抑郁症状也是PTSD患者常见的伴随症状。

（二）儿童创伤后应激障碍的临床表现

1.儿童PTSD的特异性应激源

Meta分析指出，经历创伤后儿童PTSD的发生率在15.9%，根据创伤类型不同，PTSD的患病率也不同，女孩较男孩更为高危人群，且人际创伤是其重要的发病原因（32.9%）。引发儿童PTSD的原因（应激源）与成人不同。成人创伤应激源如死亡、伤害、家庭暴力、突发重大事件和我们通常能区别出是一种创伤的事件，而儿童创伤应激源多同他们发育过程中的遇到的恐惧事件有关，比如从自行车上掉下来，或被其他儿童恐吓。有人发现目睹家庭暴力或受到身体虐待是与儿童PTSD严重程度较为密切相关的应激源。虽然一次性暴露于高强度创伤性事件是儿童PTSD的主要原因，但多次暴露于低强度应激性事件（与家人分离、分手等）的影响也不容忽视。

2.儿童PTSD的一般表现

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