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沈渔邨精神病学第6版四治疗（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第四节

恐惧症

恐惧是人类的本能情绪之一，是指人对某种客观事物或情境产生的异乎寻常的紧张害怕畏惧状态，它是有着明确指向目标并伴有回避倾向的特殊焦虑，常伴有明显的自主神经症状。

恐惧症（phobia），原称恐怖性神经症，是指患者对外界某些处境、物体，或与人交往时，产生异乎寻常的恐惧与紧张不安，可致脸红、气急、出汗、心慌、血压变化、恶心、无力，甚至昏厥等，因而出现回避反应。患者明知客体对自己并无真正威胁，明知自己的这种恐惧反应极不合理，但在相同场合下仍反复出现恐惧情绪和回避行为，难以自制，以致影响其正常活动。

恐惧症的核心症状是高度焦虑，但这些焦虑仅见于特殊的有指向性的情境中。恐惧症的两个核心特征是对引起焦虑的情境的回避和即将要遭遇这些情境时的预期性焦虑。

恐惧症的共同特点是：①均由外界特定的客观对象或情境所诱发。②表现为指向特定对象的焦虑。③焦虑的程度与恐惧的对象不相符合。④回避成为缓解焦虑的主要方式。⑤患者能认识到其恐惧是不合理的，但不能控制，因而是自我失谐的。

恐惧症主要包括三类亚型：特定恐惧症、广场恐惧症、社交恐惧症。

一、流行病学及病因学

1.流行病学

恐惧症以青年及女性居多，美国人群中特定的恐惧症年患病率为10%～11.3%，社交恐惧症的终生患病率为13.3%；女性高于男性。国内深圳市2005年的流调采用ICD-10标准结果显示恐惧症终生患病率为5%，年患病率为2.85%。

2.病因学

（1）生物学因素：

Fyer等发现特定的恐惧症具有高度家族聚集性，31%的患者一级亲属中有同样的问题。脑神经影像学研究发现恐惧症患者存在前扣带回皮质、杏仁核和海马区域的血流增强。一项脑影像学的研究表明，特定恐惧症患者前额叶脑皮质激活增强，经过认知行为治疗则这些脑区激活减弱，提示本病具有神经生物学基础。

（2）社会心理因素：

社交恐惧症存在显著的家庭因素影响，其中部分是遗传因素，部分是后天习得性影响，如：父母有精神病史、父母婚姻冲突、父母过分保护或遗弃、儿童期虐待、儿童期缺乏与成年人的亲近关系、儿童期经常搬迁、学习成绩落后等。

（3）心理学理论的解释：

精神分析理论认为，恐惧症是童年俄狄浦斯情结未解决的冲突的结果，童年期的性本能驱力不能被压抑时，自我倾向于选择其他防御机制。恐惧症患者主要使用了替代机制，即性的冲突从诱发冲突的人转向了不重要的无关的客体和情景，导致了这些客体和情景可以唤起焦虑，病人以逃避恐惧的客体从而达到减轻焦虑的目的，因此精神分析认为恐惧障碍是使用替代和回避的防御机制对抗俄狄浦斯情结的性驱力和阉割焦虑的结果。

行为主义理论以条件反射和操作性条件反射来解释恐惧症的发生，即自然的恐惧性刺激与中性刺激多次偶合出现，导致中性刺激变成了诱发恐惧的条件刺激，个体采取回避行为来减轻焦虑，回避行为不断被固定下来而变成临床症状。

二、临床表现

1.特定恐惧症

特定的恐惧表现为对以上两种类型以外的某一种或少数特殊物品、生物、情境或活动的害怕。主要表现为预期焦虑，恐惧刺激引起的焦虑情绪，以及为了减轻焦虑采取的回避行为。这类患者害怕的往往不是与这些物体接触，而是担心接触之后会产生可怕后果。例如：患者不敢接触尖锐物品，害怕会用这种物品伤害他人；害怕各种小动物会咬自己等。大多数患者认识到这些害怕是过分不合理的，但无法控制。

2.广场恐惧症

广场恐惧症（agrophobia）表现为对特定场所或情境的恐惧，包括害怕到如会场、剧院等人多拥挤的场所，害怕使用公交汽车、地铁、飞机等交通工具，害怕单独离家外出，甚至害怕单独留在家里。主要临床特点是在难以迅速离开或逃离的地方患者出现明显焦虑，可以同时伴有或不伴有惊恐发作。患者进入这类场所或处于这种状态便感到紧张不安，出现明显的头晕、心慌、胸闷、出汗等自主神经反应；严重时可出现人格解体体验或晕厥。由于患者有强烈的害怕、不安全感或痛苦体验，常随之而出现回避行为。在有一次或多次类似经历后，常产生预期焦虑；每当患者遇到上述情况，便会感到焦虑紧张，极力回避或拒绝进入这类场所。在有人陪伴时，患者的恐惧可以减轻或消失。

广场恐惧伴发的惊恐发作属于继发反应，只有在所恐惧的场所才会出现，一旦离开或回避后发作会缓解。如果在广场恐怖之前曾经经历或出现过多次惊恐发作，当广场恐怖发生时出现的惊恐发作属于原发病。按照DSM-5的诊断标准，可以同时诊断为广场恐惧和惊恐发作。

病程趋向慢性。一般说来，广场恐惧病程常有波动。许多患者可有短时间好转，甚至完全缓解。

3.社交恐惧症又称社交焦虑障碍（socialphobia）

其特点是明显而持久地害怕社交性情境或可能诱发使人感到尴尬的社交行为和活动，一旦面临这种情景立即“手脚无措”，不敢与人对视，出现严重的焦虑反应。患者很清楚这种反应是过分和不合理的，但无法控制，患者因为害怕在人前出丑或难堪而尽力回避各种社交场合，明显地影响了个人的生活、职业和社会功能。本病多青春期起病，患病率3%～13%，占焦虑障碍患者的患病率10%～20%。

多数患者只对少数社会交往情境或当众演讲或表演感到恐惧，一般情况下没有异常，焦虑症状只在担心会遇到害怕的社交场合或进入特定情境时才会出现。患者会有不同程度的紧张、不安和恐惧，常伴有脸红、出汗和口干等自主神经症状；其中尤以害羞脸红是社交恐惧最突出的自主神经表现。患者在与人相遇时会过度关注自己的表情和行为，不敢对视他人的目光，并对自己的表现评价过低。严重的社交恐惧者，极度紧张时可诱发惊恐发作。

严重的患者对任何社交场合都感到紧张，甚至与过去非常熟悉的亲人面对面都会感到焦虑恐慌。这类患者常害怕出门，不敢与人交往，甚至长期脱离社会生活，无法工作。有的患者可同时伴有回避型人格障碍。严重的社交恐惧可导致患者完全与社会隔离，病程常常漫长迁延，遇到压力过大或应激时，症状会加重。

社交恐惧的患者常伴有对他人的批评、负性评价过分敏感，缺乏自信、自卑，通常伴有很差的社交技能和可以观察到的焦虑特征（明显的手震颤、颤抖的声音），给他们的学习和生活带来了明显影响。不同的文化临床表现有些差异，有些文化背景下不一定是害怕尴尬，而是怕有损对方，如脸红可能使对方感到难受。

社交恐惧症常同时伴有其他精神障碍。最近的研究表明，最常见的共病是情感障碍（41.4%），其次为其他焦虑障碍（56.9%）和物质滥用（39.6%）。大量研究结果显示，社交恐惧症共病患者具有更大的工作、家庭和职业功能受限情况，病程更长，并且花费的医疗资源更多。青少年患社交恐惧症后更可能共患抑郁症，同时与社交焦虑相关的注意分散易引起学习困难、逃学和其他行为问题以及酒精和其他物质滥用。另有研究表明25%的社交恐惧患者同时符合特定恐惧的诊断标准，17%的社交恐惧患者共病惊恐障碍伴有广场恐惧。因此恐惧症的不同亚型常常可能共病。

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