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第8节 屡发性髌骨脱位（第2页）

Ⅲ期

髌骨和股骨均有退行性变。软骨下骨裸露并有硬化。侧位片可见面对髌骨上缘的股骨上有骨赘形成。

Ⅳ期

髌股关节有真正的骨性关节炎。髌骨内侧缘变薄。对侧的股骨面扁平。

Ⅴ期

整个膝关节均有骨性关节炎。

（四）治疗

治疗方法取决于：①髌骨向外脱位的程度，半脱位或全脱位；②脱位的原因；③有无髌骨软骨软化，及髌股关节面退行性变的程度；④患儿年龄。

1.保守疗法

急性期可用石膏固定6周，以后行积极的康复训练锻炼股四头肌。膝外翻随生长发育可获矫正。鞋跟内侧加垫使呈内八字脚步态加快矫正。

2.手术疗法

术前应对解剖和病理有明晰的判断，始能选择适宜的手术。

髌骨关节面上有退行性变的病例，轻者需刮平，重者可切除髌骨，以防止病变波及全关节。Q角过大者可行髌腱内移，调整股四头肌的力线以防止脱位复发，方法包括部分髌腱移位或胫骨粗隆内移。关节内有游离体的应取净。内侧关节囊变薄而松弛及股内侧肌力弱的，需将其肌腱附着点及内侧副韧带向下外移位。外侧软组织紧张的应松解。髂胫束的异常附着点应予切断。股外侧肌止点宜向上移，外侧肌间隔也应松解。髌腱拉长的，青少年可行胫骨结节转移，骨骺未闭合的小儿则需做重叠缝合。

调整股四头肌力线的手术主要有以下几种：

（1）胫骨结节转移（Hauser）术：

将胫骨结节向内侧转移。这种手术对生长中的小儿是禁忌的，原因是会造成胫骨上端骺板的过早融合。特别是胫骨上端前半部骺板提早闭合，可引起严重膝反屈畸形。胫骨结节随生长向下转移，可使髌股关节不吻合，诱发骨性关节炎。还可造成过度胫外旋。因此，对生长发育中的小儿只应做软组织手术。

（2）Roux-Goldthwait手术：

即纵劈髌腱后，将外侧一半从内侧半下方转移并缝合固定在胫骨内侧干骺端的骨膜上。

（3）Galeazzi手术：

于髌骨内下缘向外上方斜向钻孔，将内侧的半腱肌从髌骨内下缘经此隧道于髌骨外上缘穿出，并与周围软组织缝合固定。同时，将股内侧肌向远侧移位于覆盖13髌骨的位置固定。这样可加强髌骨内侧的约束作用，并将髌腱的走向内移。

还可行外侧软组织松解，加强髌骨内侧力量的股内侧肌成形术。

（五）鉴别诊断

除屡发性髌骨脱位外，在小儿还可见到外伤性、习惯性和先天性髌骨脱位三种。

外伤性髌骨脱位多见于体重大、有膝外翻的女孩。患儿的髌骨小且位置较高。伸膝后常可复位，但随后可发现局部肿胀和摩擦音。外伤后有软骨游离体的少见。病理为膝内侧关节囊及其扩张部有撕裂。因此，合理的治疗是手术缝合修补。临床上经保守治疗往往也可治愈。重点是长腿管型石膏固定6周以防复发。

习惯性髌骨脱位系每次屈膝均发生脱位。主要体征是固定髌骨于中线位时，膝关节屈曲不能超过30°。随髌骨脱位，膝可充分屈曲。这类患儿几乎均有股四头肌挛缩或髂胫束附着点异常，甚至二者均存在。治疗原则正好与屡发性髌骨脱位相反，即不是在髌骨下拉紧或调整髌腱而是在髌骨上延长股四头肌腱或切断髂胫束的异常止点。有时需松解股外侧肌和股直肌的外缘。术后制动6周。术后半年内会有膝关节伸展力弱。习惯性髌骨脱位还可发生在伸直膝关节时的最后几度。

先天性髌骨脱位的特点是髌骨位于膝关节外侧，不能复位。临床上见到的病例常为双侧，有家族史。因伸膝力弱，日后多发展成屈膝畸形。病理为股四头肌力线偏外，股外侧肌挛缩以及髌骨与阔肌膜之间有横向的硬纤维条索相连。手术治疗包括髌外侧广泛松解直到外侧肌间隔，重新调整股四头肌的力线。

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