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第15节 胫腓骨骨折（第3页）

综合文献中5组开放性骨折病例，各型所占比例相当：Ⅰ型占32%，Ⅱ型占38%，Ⅲ型占30%（A占17%、B占8%、C占5%）。

由于高能量损伤所致，约58%伴发其他损伤。这些伴发损伤包括其他骨骼损伤、闭合性脑外伤、腹部伤和胸部伤、颌面外伤。

2.治疗

儿童开放骨折治疗与成人相似，首先在急诊室简单处理伤口并暂时固定骨折，静脉滴注第二代头孢类抗生素。Ⅲ型骨折和伤口污染严重患者另外联合应用氨基糖苷类抗生素，与农牧业有关的损伤均加用青霉素。然后立即急诊行冲洗清创术，骨折内固定。对Ⅰ型和小的Ⅱ型伤口扩创以便彻底对骨和软组织进行清创。如果创口在小腿内侧，软组织覆盖少，可另于前外侧切口进行手术。手术切口可Ⅰ期缝合，而创口应敞开，我们主张用丝线水平缛式缝合Ⅰ级和Ⅱ级伤口，但暂不打结。这有利于引流，以免炎性物质积聚。待伤后24～48小时再收紧缝线打结。任何无软组织附着的游离碎骨片应予清除，对Ⅰ级或Ⅱ级伤口污染严重者应每48小时冲洗和清创一次，直到创面均为存活组织。所有Ⅲ级患儿均需反复冲洗和清创。坏死的肌肉或已无血供的肌肉应予清除。肌肉是否存活的指征可通过钳夹刺激有无收缩，切割动脉有无流血，以及颜色是否红润判定。

软组织严重创伤者可用薄层或全厚皮片、肌肉皮瓣或游离肌瓣覆盖。一般在伤后5～7天内闭合伤口，以防止继发感染。多数儿童创伤可用薄层皮片植皮覆盖，但小腿近端软组织缺损有时需取腓肠肌皮瓣，小腿中段软组织缺损有时需取比目鱼肌皮瓣覆盖。小腿远端损伤严重者经常需要带血管游离皮瓣移植。游离肌瓣适用于小腿任何部位的大面积软组织缺损，它对继发感染是一道很好屏障，而且血运丰富，能促进软组织和骨折愈合。

患肢大块骨缺损时，首先要保持骨断面清洁无感染，可将1g头孢唑啉干粉、2.4g妥布霉素干粉与骨水泥混合，做成串珠以普罗纶缝线相连后置入骨缺损处。或者暂时以骨水泥填充骨缺损以防止软组织长入缺损处并可部分维持胫骨稳定性，待创面覆盖后再手术植骨。大块骨缺损的治疗包括滑移植骨、带血管腓骨移植及自体骨移植。一般在创面愈合后6～10周，皮瓣表皮完全上皮化且伤口边缘完全脱痂后行自体骨移植，既减少了感染的危险又可促进骨愈合。大块骨缺损同时伴有畸形、短缩或慢性骨髓炎者最好应用Ilizarov或其他外固定器治疗。

儿童开放胫骨骨折的固定方式有长腿石膏管型固定以及外固定架固定。所有Ⅰ型和小的不需要反复清创的Ⅱ型损伤行石膏管型固定即可，在创面部位开窗。对大的Ⅱ型和所有Ⅲ型损伤，行AO外固定器固定，骨折两端各置2个固定钉。这种装置固定可靠并允许对创面进行多次清创而不影响骨折稳定性。固定钉要远离骺板1cm以上，骨痂生长丰富后，改为短腿行走石膏管型。

儿童严重的开放骨折并发血管神经损伤少见，约占所有胫骨骨折的5%。多普勒超声检查可明确有无血管损伤，应在伤后4～6小时内行血管吻合。术中一般先应用外固定器固定骨折，然后再吻合血管，对缺血时间超过4小时者均应行预防性切开减张。对由于广泛软组织损毁无法进行血管重建，以及严重肌肉损伤伴广泛骨缺损者手术截肢。

开放骨折感染概率在5%～15%之间，与损伤的严重程度及受伤至清创术的间隔时间有关。Kreder和Amstrong报道56例儿童胫骨开放骨折，感染率14%，伤后6小时以内手术者为12%，6小时以外者为25%。大多数为金黄色葡萄球菌感染。由于损伤严重无法修复或静脉移植失败，约50%的ⅢC型骨折需截肢。尽管开放伤有时软组织损伤严重，间隔综合征仅占5%以下，且一般多为Ⅱ型开放伤。

胫骨骨折平均愈合时间为5～6个月，愈合快慢与软组织损伤的范围、患儿的年龄、骨折类型、骨缺损程度及是否并发感染有关。Buckley等报道胫骨骨折平均愈合时间为4.8个月，但粉碎骨折5.7个月，而螺旋形和横形骨折约4.2个月；骨缺损者约14.7个月，合并感染者7.1个月，无感染者4.6个月。11岁以上儿童愈合与成人相似，愈合时间较幼儿长。

3.并发症

胫骨干骨折常见并发症有肌间隔综合征，骨折延迟愈合或不愈合，肢体不等长，成角畸形，旋转畸形，血管损伤。

成人和儿童胫骨骨折后小腿四个肌间隔的任何一个或全部都可发生间隔综合征。出现足趾被动活动时疼痛，间隔区肿胀，张力大，触诊时疼痛等症状、体征时应测量间隔压力，诊断一旦明确立即切开四个间隔减张。

儿童闭合性胫骨骨折相对少见骨折不愈合和延迟愈合。易患因素包括单纯胫骨骨折，严重软组织损伤，应用外固定架，年长儿童合并感染，开放骨折。不伴腓骨骨折的胫骨延迟愈合在年幼儿最好的治疗办法是远离胫骨骨折处行腓骨截骨术，使压力通过胫骨骨折面，术后管型固定。髂骨植骨可通过小腿后外侧切口入路，促进骨折愈合。

8%～10%的患者伤肢过度生长，不超过3cm，一般见于早期既已对位恢复长度者。10岁以下多见，多见于粉碎性骨折，近端或远端骨折、开放骨折。胫骨过度生长相对于股骨少见，平均延长4mm。尽管胫骨骨折过度生长少见，但对将超过2cm者应随诊X线片以确定行骺阻滞术的时间。

成角畸形多见于复位和固定不充分或由于生长不对称引起。尽管胫骨成角畸形发生后可出现骨骼再塑形，但潜力远小于股骨。胫骨再塑形最大潜力见于年幼儿（女孩＜8岁，男孩＜10岁），一般为单平面成角，前弯畸形或内翻畸形，且畸形邻近骨骺。儿童胫骨干骨折后旋转畸形少见，一般不需手术治疗。伤后2年内旋转畸形持续在30°以上者行胫骨旋转截骨术，截骨平面在踝上水平，术中同时截断腓骨。仅在畸形主要在胫骨近端时行近端截骨术，因为这种术式存在较高的发生间隔综合征和神经损伤的危险。

儿童胫骨骨折血管损伤少见，多见于开放骨折，但也可见于闭合性骨折，尤其近端干骺端骨折和胫骨干骨折，且并发症发生率极高。就诊时，复位后，每次检查时都要仔细检查远端动脉搏动，以免漏诊。

因胫前动脉紧贴和固定于软组织，近端胫骨干骺端骨折和胫骨干骨折可能损伤胫前动脉，骨折远端向后移位可直接伤及该动脉。动脉损伤的治疗包括骨折解剖复位固定，一般用外固定器，然后行血管修补或重建，并切开间隔减张。

（四）胫骨远端干骺端骨折

与近端干骺端骨折相似，多见于年幼儿，一般为翘棱或青枝骨折，石膏管型闭合治疗愈合良好。青枝骨折最多见，后侧皮质骨折而前侧压缩。

年幼儿无移位或轻度移位用石膏管型外固定，有移位者在镇静或全麻下复位，然后管型外固定。6岁以下轻度移位者，短腿石膏管型固定即可维持复位，伤后5～6周拆除，年长儿童或任何移位骨折，需长腿石膏管型，膝关节屈曲40°固定3～4周，然后再改短腿管型2～3周，向后成角骨折需足跖屈20°。

一般结果好，骨折愈合快，残余成角少见，与胫骨近端和干端骨折不同，很少发生愈后成角畸形。

（五）胫骨应力骨折

胫骨是儿童发生应力骨折最常见部位，男孩多见，大多数发生在酷爱体育活动的青少年。

患儿常诉小腿中段至近端疼痛，但无明确外伤史。10～15岁高发，一般发生在大运动量活动，使小腿承受过多应力。腓骨应力骨折儿童少见，可发生在3～8岁年幼儿，多见于滑冰者。疼痛轻微，活动稍剧烈时则疼痛，休息后缓解。一般患儿均能指出确切的疼痛部位，在骨折水平有压痛点。一般无软组织肿胀，发红或变色。

症状出现的最初2周内X线片一般无任何异常，但2周后骨外膜骨内膜成骨，可见皮质增厚。从X线片可分3个阶段，但并非每例均可见到，初期可见骨皮质内透亮区，第2期可见骨膜下新骨形成。第3期可见这些新骨的吸收。第2期有时可见骨折线，胫骨应力骨折线最常见后内侧或后外侧面。

平片诊断此类型骨折困难，需要一些其他方法除外感染、骨样骨瘤或成骨肉瘤。锝扫描可早期诊断，此时X线平片无异常。骨扫描可见局部摄入增加，边缘清楚。其他辅助手段包括CT和MRI。CT可显示骨内外膜新骨形成。MRI可见皮质内与髓腔相连的低信号改变区，其周围为T

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相信号减低区。

治疗主要是调整活动方式使作用于胫骨的持续应力减轻，必须骨折愈合后再恢复此类活动，除非治疗不合作，一般无需外固定。限制活动需持续6周直至症状完全消失，然后逐渐增加活动量。适当治疗，儿童胫骨应力骨折均预后良好。

（六）同侧股骨、胫骨骨折

儿童严重外伤有时可见同侧股骨和胫骨双骨折，即所谓的浮膝损伤。儿童此骨折少见，一般是由于行走时被汽车直接撞击所致，一般为开放骨折，常合并其他脏器损伤。治疗结果一般令人满意，但这种损伤比单纯股骨或胫骨骨折并发症多见。

临床检查时对软组织包括神经血管系统的检查很重要。此种损伤经常伴随腘动脉损伤，如果怀疑有血管损伤应行血管造影术。

浮膝损伤的治疗取决患儿的年龄，损伤程度包括软组织损伤程度。一般坚强固定防止复位后再移位。Letts等回顾15例患者，均为交通意外，采取的治疗方式各异，其中保守治疗效果最差，他们建议必须至少坚强固定一处骨折。7岁以下患儿两骨均闭合复位外固定效果尚好，一般股骨近端骨折需要一个短时期的骨牵引再行石膏裤固定。7岁以上儿童，股骨干骨折弹性髓内钉稳定固定骨折，便于对胫骨骨折复位后用管型或外固定器固定。对骨骺已闭合的青少年，可用坚强髓内钉固定股骨和胫骨，通过膝关节处一个切口即可达到治疗目的而无需外固定。术后早期负重和活动膝关节和踝关节。

浮膝损伤治疗结果一般满意，但并发症可能很多。并发症有畸形愈合，骺板早闭，不愈合，针道感染，肢体不等长，膝关节韧带损伤。Yasko等报道有29%的并发症出现率。6例患者中4例需再手术，包括骨移植治疗胫骨不连和成角畸形截骨术。检查膝关节稳定性很重要，在随诊中发现有许多患者因韧带损伤而再次就诊。

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