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第1节 总论（第3页）

骺板骨桥可产生骨骺板完全或部分生长停止，如骨桥的区域巨大，可使骺板的生长完全停止。最常见的是骺板在骨桥的区域生长停止，而骺板在其他的区域继续生长，这可导致肢体短缩或进行性的成角畸形，或两者同时并存。为了准确地处理骨桥，应该确定骺板中骨桥的位置和程度，以及剩余生长部分的量。骺板中骨桥的情况可用平片、X线断层摄影、CT、MRI来确定，目前最常用的是CT扫描。部分骺板生长停止通常分为周围型（A型）和中央型（B型、C型），由其在骺板内的位置所决定（图18-4）。

图18-4骺板骨桥分型

周围型（A型）骨桥位于骺板的内或外侧（图18-5）。有两种中央型骨桥：B型，被周围健康的骺板所环绕，这种骨桥可能具有铰链的作用，嵌入骺板中产生关节畸形（图18-6）；C型，从前向后横穿整个骺板或从一侧到另一侧，这种类型在内踝损伤中最为常见。

图18-5CT示周围型骨桥

骨桥的范围和程度一经确定，就可判断骺板生长区域的范围大小，可通过患儿的骨龄和使用Green和Anderson生长模式信息装置来完成。骨龄可通过左手和腕部X线片与标准的骨骼年龄图谱相对比来确定，通常女孩可判断到骨龄14岁，男孩骨龄16岁。股骨远端与胫骨近端将来生长的情况，可依Anderson等出版的图谱或通过每年骺板生长的近似值进行估计。

骺板生长停止的治疗包括观察、部分生长阻滞或骺板骨桥的切除。假如骺板中的骨桥出现在整个骺板，两侧肢体不等长或成角畸形尚可接受，对侧几乎没有生长软骨保留，最好的选择是观察一段时间。如果原来可接受的成角畸形没有处理，而将来有可能变成临床上不可接受的畸形，则可使用生长阻滞术。骨科医生必须充分估计肢体不等长的可能性，如预计两侧肢体不等长可能超过20～25cm，则对侧肢体骨骺也应同时行部分生长阻滞术。

Langenskiold率先施行了骺板中的骨桥切除术，在人体和动物模型中都进行了研究。骨桥切除术包括去除连接骨骺和干骺端的骨桥，并用自身的脂肪等内植材料填补空缺以防重新形成骨性连接，剩余的骨骺板必须足够大且没有受到破坏，应在生理性骺板闭合、骨骺成熟之前，能够继续生长，有一定的生长潜力时施行。大量研究表明，骺板的骨桥超过50%的范围，则切除后的效果不理想。关于需要多少生长余量，目前尚未统一，Langenskiold建议至少应有1年的生长余量，而Kasser认为成功的骨桥切除需要至少2.5年的生长余量，Birch认为应至少2年的生长余量。很明显，患者越年轻，骺板生长潜力越大，骨桥切除后效果会更好。

图18-6MRI示中央型骨桥

骨科医生必须决定是否须做截骨术矫正成角畸形。小于20°的成角畸形在去除骨桥后可自行矫正，而超过20°的成角畸形，则在骨桥切除后，须做截骨术矫正。

周围型骨桥（A型）切开后，直接显露骨桥，在其边缘直视下取出。应该彻底切除骨桥直至其边缘见到正常的骺板（图18-7）。中央型（B型和C型）骨桥通过干骺端开窗显露或通过切骨术达到（图18-8）。可在X线透视机、纤维光晕灯和牙科镜下行中央骨桥切除，利于操作，也有作者提倡术中使用放大镜或显微镜。

图18-7周围型骨桥切除

图18-8中央型骨桥切除

骨桥完全切除后，可用脂肪或硅胶充填残留空腔，但是目前还不能断定哪种材料更为理想，每种充填材料都各有特点。最常用的是脂肪，因其容易获得且是自身的组织，缺点是在臀部须另做切口。

采用固体充填物可以帮助支撑骨骺，无论选择哪种充填材料，都是用来填补空缺以保持去除骨桥后的外形和生长。

骨桥切除后的结果难以预料，大约40%的病例有明显的重新生长，几乎所有的作者都报道骨桥若超过50%的骺板，手术的结果不理想。

四、开放性骨折与多发伤的处理

虽然开放性骨折的发生率和机制在成人和儿童之间有一些不同，但处理是相同的，需要一个完全的、彻底的、系统的检查和治疗。最常见的开放性骨折主要波及手和上肢，大多数是坠落伤。下肢的开放性骨折，特别是在胫骨，通常由高能量创伤引起，大多数常见的创伤来源于摩托车和汽车的交通事故。虽然Gustillo和Anderson分类系统有不足之处，但它仍旧是儿童和成人开放性骨折最广泛使用的分类系统。

开放性骨折的处理应始于急诊室，需对患者进行完全、彻底的检查，并排除任何可危及生命的损伤。开放性骨折确诊后，应静脉给予抗生素。Patzakis和Wilkins回顾了100例开放性骨折，发现及时地静脉滴入抗生素是降低感染的最重要因素。关于抗生素的选择，应考虑受伤时所处的环境等因素。应询问患者的破伤风免疫接种情况，及时进行免疫接种。对于有破伤风感染倾向的伤口（如严重的、被忽略的、超过24小时的）应给予加强剂量。

患者生命体征平稳并对其做出伤情评估（创伤评分）后，对所有的开放性骨折都应立即行清创术，清除所有碎屑和不能存活的组织，应该显露骨折断端，彻底清创，并用5～10L的生理盐水冲洗。

彻底清创后应固定骨折，骨折的稳定有利于周围软组织的稳定，从而降低骨折的感染率。在儿童，常用经皮穿针来固定骨折断端，如果软组织损伤广泛或严重，则同时需做内、外固定。

对于开放性骨折是否二次清创尚有争论，有学者建议放低二次清创的门槛。

如果无法一期或延期直接闭合伤口，在伤口清洁、稳定的情况下，采用移植皮肤或软组织转移的方法来闭合伤口，合理地使用皮瓣和带微血管的组织转移在儿童中效果很好，使用原则同成人。

钝性创伤是导致1岁以上儿童死亡的主要原因。儿童解剖和生理的特点，使他们的损伤和对损伤的反应与成人不同，儿童经常合并有头部和内脏的损伤，而胸椎和胸部的损伤比较少见。多发性损伤的儿童80%以上伴有头部损伤，在儿童中内脏的损伤也比成人常见，部分原因是腹部肌肉组织和皮下脂肪少；而胸廓的弹性使肋骨和胸骨的骨折少见。

儿童骨折后的反应也与成人不同，他们在受伤前多无其他疾病，通常有巨大的心肺储备，在面对低血容量时，经常能保持正常的收缩压。因为他们的体表面积较大，低血容量也会产生心动过速，从而合并低血容量引起的酸中毒。

儿童多发性创伤的评估和复苏始于ABC（气道，呼吸，循环），应该在假设有颈椎损伤的情况下做气道的处理，在拍摄颈椎X线片除外颈椎损伤前，就做好颈椎的防护。儿童头部相对较大易使颈椎屈曲，恰当地使用围领、沙袋和背板制动，或在转运过程中在肩膀下垫枕以抬高躯体到头部水平，以保持气道通畅。必须保持婴儿的鼻孔干净，清除口腔周围的食物和分泌物。对于意识不清或感觉迟钝的儿童，气管内插管以确保气道畅通。

建立充分的气道后，应注意呼吸和循环监测。应该通过肺部的呼吸音听诊作出判断，呼吸音减弱或消失提示有潜在气胸的可能性，则应调整气道。测量血压以观察血容量，有时会出现假象，因儿童巨大的生理储备，血容量明显减少，血压仍可能正常。低血容量早期可出现心动过速，儿童也较易出现低体温。低血容量可合并低血容量休克引起的酸中毒。

在儿童危及生命的出血通常是实质性脏器损伤的结果，因为儿童较成人更难以维持骨盆和四肢的失血，在处理好气道、呼吸和循环评估后，应开始静脉补液。儿童的血容量可按每公斤体重80ml估计，体重可用以下公式推算：

体重（Kg）=（年龄×2）+8

同成人一样，补液应从晶体液开始，约等于循环血容量的14（20mlkg），如仍有心动过速或低血容量的征象，应该考虑给予输入血细胞。开始补液后，应插入Foley导尿管，监测尿量。婴儿的正常尿量是2ml（kg·h），儿童和青少年则是0.5ml（kg·h）。

初诊病历应完成现病史的采集，包括药敏史、当前用药情况、有意义的既往史、受伤的细节和处理的日期。二次采集应包括GCS（GlasgowCornaScale）评分的计算，拍摄胸部（正位）、颈椎（侧位）和骨盆正位的X线片，其他检查（头部和胸部CT，四肢及胸腰椎的X线片）。对于任何有疼痛、肿胀、瘀斑和擦伤的肢体都应拍摄正侧位平片。血常规包括血细胞计数、分类和交叉配血，在静脉通道建立的同时，应多抽取备用血样以备用于必要时的检查。二次评估也可提供另一些信息，有助于对损伤严重性的分类和预测病情。许多创伤评分系统可用，如损伤严重程度评分（ISS）、Abbreviatecl损伤评分、儿科创伤评分、创伤评分和修订创伤评分网。创伤评分对于儿童来说虽不够具体，但已广泛使用；ISS评分最初用于创伤的分类和后果的研究，也是一个可靠的方法，但还没有证实它与死亡率直接相关。

应当强调，儿童创伤的处置是多学科的处理过程，必须连续监测气道、呼吸和血循环。若生命体征变坏，需请神经外科和创伤外科的医生会诊。头部CT是颅内创伤最重要的检查，在做头颅CT的同时可做腹部CT。这可能涉及全身多发损伤的处理。

骨科医生在处理儿童创伤时最容易犯的两个错误，一是认为长骨骨折是一个单独的损伤，患者不会有生命危险。在处理急性创伤时，常规请创伤外科医生为单一骨折的患者会诊，探讨高能量损伤的机制（例如行人或自行车被汽车碰撞）。二是即使是最严重的脑损伤，我们也应该有使其完全康复的信心，在多发性创伤的儿童，早期活动对于骨损伤并不十分重要。

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