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第16节 踝关节骨折（第2页）

踝关节骨折的患者常诉踝关节扭伤，但不能准确说出受伤时足的姿势或致伤外力。

查体时瘀斑的位置和肿胀明显的部位可提供一些有关致伤外力性质等的线索。必须检查肢体远端的脉搏，详细检查神经功能，以及软组织张力以除外骨筋膜室综合征。应该检查踝关节骨骼有无特殊的压痛点，如内、外踝，胫骨前缘和胫腓骨干。对小年龄儿童，尤其要明确腓骨远端骺板和（或）胫骨远端内侧骺板有无压痛，因X线片可能无法显示Salter-HarrisⅠ型骨折。对踝关节软组织也要检查有无压痛，特别是外侧副韧带（前后距腓和跟腓韧带）。对单纯腓骨远端骨折，特别要检查内侧副韧带有无压痛。若此时内侧副韧带有压痛，就需要仔细检查踝关节的稳定性。腓骨肌腱半脱位罕见，常被误诊为踝关节扭伤或腓骨远端骨折。主动背屈和外翻踝关节可以诱发腓骨肌腱半脱位产生腓骨远端后侧疼痛有助于明确诊断。

若怀疑踝关节骨折，X线检查应包括前后位、侧位和踝穴位片。仔细检查X线片有无骨折，胫腓骨关系是否正常，整个踝穴的关节间隙是否对称。怀疑关节不稳，但X线片示骨折并不严重时，应加做应力摄片。

在踝关节两侧可见副骨化中心，通常都是双踝对称的。内踝副骨化中心发生率可达20%，外踝副骨化中心少见，仅为1%。副骨化中心易被误认为撕脱骨折，最好的区别方法就是检查内外踝有无压痛。

（三）治疗

Dias和Tachdjian根据受伤机制提出的分类有助于理解骨折的致伤暴力，以及要获得满意对位所必须采取的复位手法。大多数儿童踝关节骨折都可以采用闭合复位外固定方法治疗，因此需要透彻理解该分类方法和受伤机制。对任何一种骺板损伤，尽可能轻柔复位，并尽早复位，避免粗暴复位。复位每拖延1天，成功复位就越困难，越容易因粗暴手法复位造成骺板损伤。如果就诊时损伤已超过10天，由于复位所需力量过大，复位时极易造成骺板损伤。早期残留的畸形尤其是在矢状面的畸形可随着时间的推移，通过塑形而得以纠正。若晚期就诊患儿存在冠状面成角畸形，则待骨折坚强愈合后再行截骨矫形。

儿童踝关节骨折主要的手术适应证为闭合复位失败或外固定不能维持对位的骨折，有移位的骺板骨折，有移位的关节内骨折，开放骨折，以及伴有明显软组织损伤的踝关节骨折。

1.腓骨远端Salter-Harris

Ⅰ型或Ⅱ型骨折腓骨远端Salter-HarrisⅠ型骨折是儿童最常见的踝关节骨折，常被误诊为踝关节扭伤。因为儿童骨骺损伤比踝关节扭伤常见，所以应高度怀疑腓骨远端骨骺损伤。损伤机制通常是由于足处于旋后位，受到内翻暴力作用，可伴胫骨远端骺板损伤。Salter-HarrisⅠ型骨折患者的平均年龄为12岁。Salter-HarrisⅡ型骨折患者年龄略小，平均为10岁。

查体可见外踝肿胀和瘀斑、外踝压痛。还要触诊踝关节内侧，包括韧带和内踝有无压痛。大多数情况下，无移位的Salter-HarrisⅠ型骨折在X线片上无异常表现，但是腓骨远端骨骺部位软组织肿胀、局部压痛。Salter-HarrisⅡ型骨折和移位的Salter-HarrisⅠ型骨折很容易诊断，常伴有胫骨远端Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折。

单纯无移位的Salter-HarrisⅠ型骨折可用短腿行走石膏管型固定4周，移位骨折需要闭合复位，短腿非负重石膏管型固定4～6周。Salter-HarrisⅡ型骨折行短腿非负重石膏管型固定4～6周即可愈合而多无并发症。有移位的腓骨远端骨折同时合并有移位的胫骨远端骨折时，胫骨骨折复位后腓骨骨折即可复位，骨折复位后多数稳定，无需内固定。

2.胫骨远端Salter-HarrisⅠ型骨折

这种损伤在儿童相对少见，约占胫腓骨远端全部骨折的15%。患儿年龄偏小，平均10岁。Dias和Tachdjian所述四种损伤机制都可以造成这种损伤，具体的受伤机制根据伤后X线片上骨折块的部位确定。约25%的胫骨骨折合并腓骨骨折，这有助于判断损伤机制。治疗包括按照损伤机制相反的方向轻柔闭合复位，然后石膏管型固定6周。尽管这些损伤的并发症罕见，可有报道约3%发生骨骺早闭和肢体不等长。也有文献报道受累肢体发生过度生长，但通常不超过1.5cm。

3.胫骨远端Salter-HarrisⅡ型骨折

这是儿童胫骨远端最常见的骨骺损伤，占踝关节骨折的40%。患者平均年龄为12.5岁，大约有20%合并腓骨干骨折。Dias和Tachdjian所述四种损伤机制都可以造成这种损伤，但是，旋后-外旋型（57%）和旋后-跖屈型（32%）损伤最常见，旋前-外翻型和其他类型骨折各占5%。干骺端骨折块的部位对明确损伤机制最有帮助。位于后侧的干骺端骨折块表明为旋后-跖屈型损伤，因此需要按照与损伤机制相反的方向，将远端骨折块向前推移以复位。

无移位骨折要求用良好的长腿石膏管型固定3～4周，然后改换为短腿石膏管型再固定2～3周。移位的Salter-HarrisⅡ型骨折需要在麻醉下使肌肉松弛，轻柔闭合复位，以防进一步加重骺板损伤。长腿石膏管型固定3～4周，然后改换为短腿石膏管型再固定2～3周。闭合复位时，屈膝90°，足跖屈位，以放松小腿三头肌。助手握住大腿做对抗牵引，术者一手抓住足跟，另一只手握住胫骨远端，先沿畸形的方向做轴向牵引，然后按照与受伤机制相反的方向手法复位。对于旋后-外旋型损伤，先从内侧向远端牵引，然后将足外翻。超膝关节石膏管型固定，使足处于轻度旋前位以维持骨折复位。对于旋后-跖屈型损伤，先将足置于跖屈位做轴向牵引，然后逐渐将足背伸至约20°。X线片示复位满意后足中立位，超膝石膏管型固定。对于旋前-外翻型损伤，先将足置于旋前位做轴向牵引，然后轻柔地将足旋后并内翻，复位满意后长腿石膏管型固定。

如果闭合复位失败，应行切开复位，清除骨折端嵌夹的软组织。这种情况最常见于旋后-跖屈型损伤的患者，胫骨远端前侧骨膜撕裂，嵌夹在骨折端而妨碍复位。术中清除嵌夹的软组织，满意复位后，用长腿石膏管型固定。有报道因神经血管束嵌夹而妨碍复位者。

对于残留多少移位可以接受，目前尚未达成一致。一般尽可能解剖复位，避免残留成角畸形。Speigel等报道胫骨远端Salter-HarrisⅡ型骨折的成角畸形不能通过塑形纠正，因此必须解剖复位。

4.胫骨远端Salter-HarrisⅢ型骨折

这些损伤约占儿童所有胫腓骨远端骨折的20%，平均11～12岁。这类损伤多是由旋后-内翻型损伤造成的，约25%伴有腓骨远端骨折。内翻暴力作用于旋后位的足，使得踝关节外侧的韧带受到应力作用，腓骨远端发生撕脱骨折，同时距骨内翻挤压胫骨远端的内侧部分。Salter-HarrisⅢ型骨折的骨骺部骨折线一般位于中线内侧，当骨骺骨折线位于中线或中线外侧时，不要与Tillaux骨折和三平面骨折混淆。无移位骨折先用长腿石膏管型固定6周，再改用短腿石膏管型固定4周。开始足置于外翻5°～10°位固定，踝关节内侧石膏需准确以免压疮。Speigel等报道了26例轻微或无移位的Salter-HarrisⅢ型骨折采用闭合复位治疗的结果，其中有1例内侧骨骺早闭，继发5°成角畸形。这类骨折必须每周随访一次以确保维持骨折复位。

移位超过2mm的骨折需要在手术室进行闭合复位或切开复位后螺钉固定。术中取踝关节前侧小切口，经趾长伸肌和

长伸肌之间进入，显露胫骨远端关节面及骨折块。然后用Weber复位钳复位，经皮螺钉坚强固定。短腿石膏管型固定6周，然后逐步负重行走。这些移位骨折的手术切开复位内固定的疗效一般良好，约15%并发骨骺早闭和继发成角畸形。当移位骨折未能解剖复位时，可早期发生退行性关节炎，伤后5～8年疼痛开始出现。

5.胫骨远端Salter-HarrisⅣ型骨折

这些骨折罕见，约占儿童胫骨远端骨折的1%。损伤机制为旋后-内翻型损伤，距骨向内推挤内踝，骨折线从关节面经过骨骺和干骺端。

由于大多数骨折移位且骨折累及关节面，首选切开复位内固定。保守治疗这些骨折容易并发早期退行性关节炎及生长障碍。手术入路类似于内踝骨折的入路，切口为凸向前侧的弯形切口，以便能显露关节面和干骺端骨折块。术中复位后在骨骺和干骺端用螺钉平行骺板固定，也可以用不带螺纹的斯氏针或克氏针固定，针尾露于皮外，6周后拔除。术后长腿石膏管型固定3～4周，然后改用短腿石膏管型固定3周。

6.胫骨远端Salter-HarrisⅤ型骨折

这些损伤极其罕见，为轴向压缩所致，伤后X线片并无阳性发现，而在以后出现骺板生长停止时才被注意。骺板的损伤是由生发层挤压或血管损伤造成，或两者均有。其治疗与其他生长障碍的治疗相同。

（四）并发症

1.骺板早闭

骺板生发层的损伤引起的对称性或非对称性生长障碍是儿童胫骨远端骨骺损伤最常见的并发症，多见于有移位的Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型骨折。

产生这些骨折的内收暴力造成胫骨远端骺板的内侧部分损伤，产生非对称性的生长障碍，继而出现内翻畸形。Kling等报道了16例Salter-HarrisⅢ型骨折和12例Salter-HarrisⅣ型骨折的资料，他们均并发胫骨远端生长停止并继发内翻畸形和肢体短缩。患者年龄平均8～9岁，伤后出现部分骺板生长停止的时间，Salter-HarrisⅢ型骨折为17个月，Salter-HarrisⅣ型骨折为20个月。Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型骨折分别平均短缩1.6cm和1.1cm，均伴有15°内翻畸形。这些骨折大多数采用闭合复位，石膏管型固定治疗。Kling等研究了另一组20例Salter-HarrisⅢ型和Ⅳ型骨折，均早期采用切开复位内固定治疗，19例愈合而无生长障碍。因此对移位的Salter-HarrisⅢ型Ⅳ型骨折为防止出现生长障碍，必须早期切开解剖对位并坚强内固定。但有时即使获得解剖复位，受伤时生长板所受的严重损伤仍可造成继发生长障碍。受伤时骨折移位明显的Salter-HarrisⅡ型骨折也有发生生长过早停止的危险，如果闭合不能达到解剖复位，就应切开复位内固定。Speigel等报道了66例闭合复位的Salter-HarrisⅡ型骨折患者中有6例（9%）发生5°以上的成角畸形。

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