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第16节 带血管蒂肋骨移植在小儿脊柱前路融合中的应用（第1页）

“实用小儿骨科学（第3版）（..）”！

第16节

带血管蒂肋骨移植在小儿脊柱前路融合中的应用

脊柱融合术的临床实践证明，良好的手术技巧、充分的骨面剥离及足量的骨移植是确保手术成功的三个重要条件。坚强的植骨融合是维持矫形效果，防止复发，避免并发症发生的关键因素。脊柱前路融合是小儿某些脊柱手术所必需的，如神经纤维瘤病合并的脊柱侧弯，先天性脊柱后凸畸形，椎体肿瘤切除后的椎体缺损以及椎体结核等。带血管蒂肋骨移植（vascularizedribpediclegraft，VRPG）技术为实现脊柱前路坚强的植骨融合提供了一种新的有效的手段。

1911年Hibb和Albeetu首先报道了用脊柱融合技术治疗结核性脊椎炎，将胫骨移植到脊柱椎板上，起到一种脊柱夹板的作用，增加了脊柱的稳定性。同年Hibb报道脊柱融合能够防止脊柱侧弯发展。此后，脊柱融合技术得到不断改进，脊柱外科医生一直在积极寻找能够增加脊柱稳定性的骨移植材料。

到目前为止，用于脊柱前路融合的移植骨材料有自体骨、同种异体骨、异体骨、脱钙骨、合成骨等。但选择何种移植骨材料必须有一定的标准和条件。迄今公认的选择标准有：

（1）移植骨材料在移植部位融合后能达到生物力学的稳定，能够承受脊柱传导的支撑重力。

（2）移植骨材料必须具备骨诱导和骨传导的能力，这样形成的新骨才能够替代原有的移植骨。同时，移植骨必须是可降解吸收的，不能吸收的骨材料妨碍骨再建及新骨形成，使移植骨不能达到正常骨所承受的压力，易发生移植骨骨折及移位等并发症。在新骨形成及移植骨吸收之间应有一个协调的平衡，包括生物学的平衡和力学的平衡，最终实现可靠的脊柱融合。在实验研究和临床实践中均观察到，不带血管蒂的自体骨移植，常在新骨尚未形成充分时已有不同程度的吸收，使脊柱融合强度在该时期有所减弱，可能影响治疗效果。

（3）移植骨必须是健康的和无菌的，供骨者的选择及移植骨的保存，灭菌处理方法必须可靠，如此才能从供体移植到受体，以避免医源性传染。

（4）移植骨的抗原性必须很小，因为移植骨的免疫排斥反应容易导致移植骨的骨折，很快吸收及骨不连。

（5）移植骨必须便于使用，与移植部位能很好地贴切固定。

（6）移植骨的价格因素也需要予以考虑。

从以上六个条件来看，自体骨无疑具有独一无二的优势，尤其是“活的”自体骨，也就是带血管蒂的自体骨。带血管蒂的自体骨在新骨形成和移植骨吸收之间协调较理想，避免了移植骨过早吸收的弊端；具有骨诱导及骨传导的作用；不存在外来感染的问题；没有免疫排斥反应：易于获得，便于使用，利于固定；不需要额外的费用。因此，带血管蒂的自体骨移植被称为骨移植的金标准。

带血管蒂自体骨移植（vascularizedbonegraft，VBG）按照其移植的距离分为两种，从供区转移到远距离部位的移植称自由转移（freetissuetransfer）；相反，保留血管蒂移植到邻近部位的移植，称之为“换位移植”（transpositiongraft）。

脊柱的融合包括脊柱前路融合和脊柱后路融合。从现有的文献报道来看，用于脊柱前路融合的带血管蒂自体骨移植主要有带血管蒂髂骨移植（vascularizediliacbonegrafts，VIBG），带血管蒂腓骨移植（vascularizedfibularbonegrafts，VFBG）及带血管蒂肋骨移植（vascularizedribpediclegrafts，VRPG），此三种带血管蒂自体骨移植各有优缺点。

带血管蒂肋骨移植的优点是：

（1）无需做额外的取骨手术，无需血管吻合，为换位移植。

（2）手术时间短，失血量少，手术打击小。

（3）肋骨易于获得，便于使用，手术安全。

（4）为近距离的换位移植，适用于大部分位置的脊柱融合。

（5）有些病例，如重度脊柱后凸的患者，可与带血管蒂腓骨移植，旨在移植联合使用完成矫形及植骨融合。

（6）并发症较少。带血管蒂肋骨移植的缺点是肋骨固有的弯曲弧度，使其支撑强度弱于腓骨。

带血管蒂肋骨移植用于脊柱融合手术有如下适应证：

（1）脊柱后突畸形均可行带血管蒂肋骨移植。

（2）椎体肿瘤切除后无论放射治疗与否均可用带血管蒂肋骨移植。

（3）对于感染后的骨不连，带血管蒂肋骨移植能促进骨愈合，同时能将抗生素带到局部，有利于控制感染。

（4）椎体骨髓炎，清创后遗留的骨缺损，常规植骨融合和内固定不易连接可用带血管蒂肋骨移植。大的骨缺损一般植骨后不连接的可能性极大，因而更需要带血管蒂肋骨移植。

（5）神经纤维瘤病所致的脊柱侧弯和后突，前方松解和后方常规植骨融合后，畸形容易复发，因而需要行脊柱前路的带血管蒂肋骨移植。

带血管蒂肋骨移植可由胸外科医师协助脊柱外科医师操作或由脊柱外科医师单独操作。手术放大镜对处理肋间肌和肋间血管有所帮助，通常无需手术显微镜。

带血管蒂肋骨移植手术方法：

从骨膜外剥离肋骨和肋间肌，特别是肋骨下缘一定要保留肋间肌。自下一肋的上缘锐剥离。从肋骨到椎体之间的距离按计划植骨的部位先切断，如需要较长的血管蒂才能到达病变部位，可将肋骨前段再做一次截骨。如此有血管的中段肋骨移动范围增大。在远端切断肋骨时，要在同一部位结扎肋间血管，有时可再用小血管夹双重钳夹以防止再出血。肋间神经要用锐刀切断，令其回缩，以防止术后发生神经瘤。肋骨下缘的肋间血管不受损，确保截断的肋骨有血液灌注。

肋骨近端截断部位取决于植骨所需的长度。为了截骨操作安全，要小心分离骨膜。完成这一步骤以后，此肋骨段只与其下缘的肋间肌及肋间血管蒂相连。沿肋椎关节方向游离肋骨，小心保留血管蒂四周的肋间肌，无需自肋间肌中剥离出肋间血管，否则会损伤血管蒂。仅在血液灌注不好的情况下才需要将肋间血管分离出来察看原因。有时蒂部血管会发生扭曲，需要进一步向近端剥离使之松解。偶需修剪肋间肌，使之放松。必要时在不影响肋间血管的前提下可以切除最外层肋间肌。

有时肋间肌妨碍将肋骨插入椎体骨槽内，可将肋骨两端的骨膜剥离上翻2～3mm。如此可使骨面对骨面，肋骨与椎体之间无软组织嵌入。移植骨有两种方式与脊柱固定嵌合。一是在需要融合范围的最上端椎体及最下端椎体前方开槽，以容纳肋骨，肋骨自然弧度的凹侧向后，肋骨的长度要比融合范围长出5～10mm，这样才能做到骨面对骨面，肋骨紧对椎体，使嵌入后的肋骨更牢固，融合的效果最好。另一种方法是在椎体的侧方开槽，肋骨作为支撑杆嵌入，使肋骨凹面向前。肋骨移植后血液灌注的好坏，一是借肉眼直接观察，温盐水冲洗后，轻柔按抚肋间肌，对肋间肌做挤牛奶试验，如有辣椒粉样的小出血点表明血运良好。另一方法是借助多普勒超声血流仪检查证实。万一血液灌注不好，可改用手术显微镜，用显微外科器械游离血管，并以含肝素的温盐水浸泡。此外，发生蒂部血管痉挛时，局部还可用利多卡因（lidocain）或罂粟碱（papaverine）使血管解痉。术毕常规应用胸腔引流，关胸。

带血管蒂肋骨移植技术的优点明显，在小儿脊柱外科应用前景较为广泛，但也有一些并发症需要加以预防和避免。Bradford报道用带血管蒂肋骨移植技术治疗27例患者，2例出现肺不张，1例出现短暂的肠梗阻，1例切口感染，1例在肋间神经切断处出现神经瘤（neuroma），1例因移植肋骨松动易位导致术后弧度加重了9°。在切断肋间神经时宜用快刀快速切断，可避免神经瘤的发生。采用下面的方法可实现可靠的肋骨与椎体间的固定，避免术后肋骨松动：①所植入肋骨应比椎体间隙长1～2mm；②椎体上做骨槽，使肋骨与椎体间形成榫式接合；③植入肋骨位置尽量接近身体重力线。

带血管蒂肋骨移植在小儿脊柱前路融合中有着很好的适应证及临床效果，需进一步推广应用。

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