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四诊断和鉴别诊断（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

谵妄

一、概述

谵妄（delirium）也称急性脑病综合征，是病因非特异的综合征，为一种意识异常状态，一般特征认知功能普遍受损，尤其是注意力和定向力受损，通常有知觉、思维、记忆、精神运动、情绪和睡眠-觉醒周期的功能紊乱。大多急性起病（数小时或数天），波动性病程（一天之中病情可有波动），通常夜间恶化。谵妄的流行病学研究因不同人群、不同疾病来源和处于疾病不同阶段以及诊断评估方法的灵敏度和特异度不同结果差异很大，目前发病率和患病率研究多来源于老年人和综合医院患者。Fann等对大多数前瞻性研究回顾发现，被送到医院治疗的患者中谵妄的发病率为3%～42%，患病率为5%～44%。

随年龄的增加，谵妄的发病率和患病率呈上升趋势。高桥等报道谵妄患病率按年龄区分为20～29岁1.8%，30～39岁1.4%，40～49岁2.7%，50岁以上为10.7%。Folstein等在社区流行病学研究中发现，18岁以上人口谵妄的患病率为0.4%，55岁以上人口谵妄的患病率为1.1%，85岁以上人口谵妄的患病率为13.6%。

谵妄在躯体疾病的老年患者中患病率是很高的。一般住院患者为11%～16%，髋关节术后患者为4%～53%，老年病房住院患者为16%～50%，养老机构中可达60%以上，ICU中>65岁伴内科疾病或手术后患者为70%～87%，临终前患者可达83%。

谵妄出现在躯体疾病的急性期或病情严重时，有时可以作为疾病恶化的指征之一。住院治疗期间死亡率占22%～76%，3～6个月死亡率20%～30%，1年死亡率高达50%。在校正了年龄、性别、躯体疾病严重度等影响因素后，谵妄显著增加死亡风险。术后伴有谵妄的老年患者出院30天后仍有较显著的认知功能损害。谵妄中症状不能完全缓解的相关因素为既往存在认知损害，纵向研究也发现谵妄症状的持续和进展更多归因于潜在的痴呆，痴呆与谵妄的共病也很常见，痴呆患者中谵妄的发生率是非痴呆患者的2.5～3倍。

总之，谵妄可发生于任何年龄，常见于老年患者和伴有严重躯体疾病的患者，谵妄可能带来较高的死亡率、住院时间延长、医疗消耗增加以及更加持续严重的认知功能损害。

二、病因和发病机制

谵妄是在非特异性病因作用下出现了脑功能活动紊乱，多因素综合作用构成谵妄的病因学基础，目前较为公认的是“应激-易感模型”，认为谵妄的发生涉及来自于患者自身的易感因素和外界的促发因素的相互作用。在一种或多种易感因素存在的情况下，大脑储备下降，功能削弱。如果有促发因素影响大脑内环境，导致脑内神经递质、神经内分泌和神经免疫水平的急性变化就可能引起谵妄。当基线易感性低，即使明显暴露于促发因素中也很难发生谵妄，反之，患者易感性很高时，促发因素很微弱谵妄也会出现。

谵妄的易感因素包括：高龄、认知功能损害、严重躯体疾病或脏器功能失代偿（如感染、心衰、癌症、脑血管病）、抑郁症、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物酒依赖等。也有研究提出ApoE基因多态性与谵妄发生有关，但研究结果并不一致。谵妄的促发因素包括：手术、外伤、严重生活事件、疲劳、睡眠不足、外界刺激过少或过多、环境恐怖陌生单调等，在痴呆患者中单纯环境因素也会成为促发谵妄的因素如更换住所或照料者改变。药物也是影响谵妄发生的重要因素，如镇痛药、抗生素、抗胆碱能药、抗惊厥药、抗帕金森药、镇静催眠药、抗精神病药、抗抑郁药、中枢兴奋剂、皮质醇激素、抗肿瘤药等。

谵妄的发病机制假说包括神经递质改变、中毒、应激、信息输入障碍等。有较多证据支持的是胆碱能低下-多巴胺能过度活动假说，该假说支持多种病理生理因素转化为神经环路的功能活动异常，引发一系列临床症状。具有抗胆碱能活性的药物可以导致谵妄，缺氧、维生素B族缺乏、电解质紊乱、低血糖等都可以影响氧化代谢过程使乙酰胆碱合成减少，与年龄相关的胆碱功能降低也会增加患谵妄的可能性，多巴胺的过度活动，γ氨基丁酸和5-羟色胺的水平变化也与谵妄发生有关。其他病理机制可能直接或间接地影响了脑功能改变，如脓毒血症可能会产生神经炎性反应症，可以导致小胶质细胞活化以及神经元损伤，内皮细胞损伤又会破坏血-脑屏障等。

三、临床表现

谵妄尽管病理生理学差异很大，但现象学表达却类似，目前对谵妄症状特征的认识更倾向于谵妄是在注意障碍和意识改变基础上表现为广泛的认知过程受损。

1.注意和意识障碍：

是谵妄的核心症状，患者对环境的感知清晰度下降，可以从轻度混浊到浅昏迷状态，注意的指向、集中、维持、转换困难，检查时可以发现患者有注意涣散或注意唤起困难，数字广度测验、划销测验等注意测查明显受损。

2.记忆损害：

累及短时和长期记忆，可因谵妄程度不同有差异，一般即刻和短时记忆与注意损害关系更为密切。

3.定向障碍：

患者不能辨识周围环境、人物甚至自我。轻度谵妄时，时间地点定向损害较人物和自我定向损害更突出。

4.语言障碍：

包括命名性失语、言语错乱、理解力受损、书写和找词困难等，极端病例中出现言语流畅性困难，言语不连贯。

5.思维过程异常：

从接触性离题、病理性赘述到思维破裂不等。

6.睡眠-觉醒周期紊乱：

非常常见，可以从白天打盹和夜间紊乱到24小时睡眠觉醒周期的瓦解。

7.运动异常：

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