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二发病机制（第2页）

（3）在惊恐发作间歇期几乎无焦虑症状（尽管常会担心下次惊恐发作）。

（4）不是由生理疲劳、躯体疾病（如甲亢）或物质滥用的结果。

ICD-10的相关诊断标准则强调：①发生在确定情境的惊恐发作被视为恐惧严重程度的表现，应优先考虑恐惧症的诊断。仅当不存在F40列出的任何恐惧症时，才把惊恐障碍作为主要诊断；②确诊需符合在大约1个月之内存在几次严重的躯体性焦虑；③发作出现在没有客观危险的环境，不局限于已知的或可预测的情境，发作间隙期基本没有焦虑症状（尽管预期性焦虑常见）。表15-2简单罗列了美国DSM-5中惊恐障碍的诊断标准。

表15-2惊恐障碍的诊断（DSM-5，2013）

3.鉴别诊断

（1）躯体疾病：首先做常规医疗评估排除是否是躯体疾病引起的焦虑症状（如心脏病、甲亢）。通常惊恐障碍的患者已经先在内科医生处就诊过，基本排除了器质性疾病的可能。表15-3简列了惊恐发作和心脏病发作的鉴别。

表15-3惊恐发作和心脏病发作的鉴别

（2）其他精神障碍：伴有惊恐发作症状如社交恐惧症（当向一群人讲话时）或特定的恐惧症中（如看到蜘蛛时），在这些恐惧障碍中惊恐发作可以预测，仅发生在特定的刺激或情境中。这种情况下就不能作出惊恐障碍的诊断，只有不可预测的惊恐发作才可作出惊恐障碍的诊断。

（3）物质药物所致焦虑障碍或其他焦虑障碍：一般需要详细的了解病史和全面的体检和实验室检查，排除精神活性物质使用或药物因素。

（4）抑郁症：在一些患者中，抑郁可以继发于惊恐障碍（即惊恐障碍的体验使患者变得抑郁）。但抑郁患者的惊恐发作是相对短暂的，形容自己“整天惊恐”的患者在临床表现上是非常焦虑的心情而不是惊恐发作。

四、治疗

1.治疗目标

降低惊恐发作的发生频率和发作严重度，即达到“零惊恐发作”缓解预期性焦虑，恐惧性回避，治疗相关的抑郁症状；最大限度地降低共病率、减少病残率和自杀率；恢复患者的功能，提高生存质量。

2.治疗原则

①综合治疗，包括心理治疗和药物治疗；近年来许多国家的防治指南建议药物合并心理治疗在某些情况下疗效优于单一药物治疗或心理治疗；②长期治疗，包括急性期治疗和维持期治疗，急性期治疗药物应当足量足疗程，控制患者的精神症状，长期维持治疗，减少复发，恢复社会和职业功能；③个体化治疗，根据疗效和耐受性，调整药物剂量，个体化治疗。

3.药物治疗

药物治疗可以缓解惊恐发作的频率和发作的严重程度，也可降低预期性焦虑、恐惧性回避，改善抑郁症状和总体功能。目前推荐首选抗抑郁药，包括SSRIs、SNRIs、NaSSAs、TCAs和RIMAs均有不同程度的治疗效果。其中SSRIs（如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明）、SNRIs（文拉法辛及其缓释剂）和NaSSAs（米氮平）目前选择的较多，与过去的三环类药物比较，安全性上有较大改进。鉴于抗抑郁药物通常起效较慢，因此临床上常在治疗初期合并苯二氮

类药迅速控制焦虑与惊恐。有效药物为阿普唑仑与氯硝西泮。一般在惊恐症状控制后逐步减药，在4～6周停用苯二氮

类，以新型抗抑郁药维持治疗。

4.认知行为治疗

由临床心理医师或精神科医师进行的专业治疗。认知行为治疗短期效果同药物治疗相当，并有较低的复发率。但该治疗需专科医师进行并较费时间，一般在行认知行为治疗前应先行药物治疗。

（季建林）

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