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四病因学（第2页）

3.神经生物学因素

在焦虑障碍的生物学病因中，神经生物化学领域一直是研究热点，包括了γ-氨基丁酸、儿茶酚胺、多巴胺、5-羟色胺（5-HT）、神经营养因子等多个系统。既往研究发现焦虑障碍患者的脑脊液、血和尿中肾上腺素（NE）代谢产物增加，减少蓝斑发放并降低去甲肾上腺素能活动的药物（如可乐定、苯二氮

类药物），有减轻焦虑的作用；而能促使蓝斑发放并增加去甲肾上腺素的药物（如育亨宾）可以激发焦虑。目前应用增加突触间隙NE和5-HT浓度的SNRIs类药物，临床发现也可以治疗焦虑。因此各种神经递质出现失平衡状态可能是焦虑障碍的重要原因。最新研究显示，脑内含量最多的神经营养因子BDNF在焦虑障碍患者的血浆水平明显低于健康人群。

4.心理学理论基础

（1）精神分析的人格理论把人格分为本我、自我、超我三个部分。最通俗的解释是，本我为心理活动提供必要的精神动力；超我则对个体的行为进行监控，使之不违反社会规范；自我则在超我与本我之间协调，使个体本我的冲动能在符合超我的规范下尽可能得到实现与满足。当本我的冲动与超我发生冲突时，自我如果不能运用理性机制来调节它们的冲突以缓解冲突引起的焦虑，就不得不采用一些心理防御机制来应对，如压抑、投射、反向形成、固着等。由于本我要寻求表现的本能冲动处于潜意识领域，自我就难以意识到其冲突的真正对象，因此就体验到莫名的恐惧、焦虑。

（2）认知心理学强调情绪与行为的发生一定要通过认知的中介作用，而不是通过环境刺激直接产生。如一个人在山上遇见老虎，感到恐惧，但在动物园见到笼中之虎，则不会害怕。即通过对事件的理解和评价才产生情绪反应。正常的认知方式产生正常的情绪反应，异常的认知则产生异常的情绪反应（如抑郁症、焦虑症）。在情绪障碍中，认知歪曲是原发的，情绪障碍是继发的。认知心理学认为，由于焦虑障碍患者有特殊的个体易感素质，因此常常做出不现实的估计与认知，以致出现不合理、不恰当的反应，这种反应超过一定限度与频度，便出现疾病。

（3）人本主义心理学认为每个人与生俱来地拥有自我实现和自我完善的能力，只是由于环境因素有形无形、有意无意地干扰与阻碍，才会使得这些潜力得不到合理的发挥，使个人的性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。如当个人的自我观念与外界价值观念发生势不两立的冲突时，便会引起内心的焦虑。为了应对焦虑，人们不得不采取心理应对机制，这些心理应对机制限制了个人对其思想与感情的自由表达，削弱了自我实现，从而影响人的心理发育，这种状态的极端便是精神疾病。

五、临床评估

焦虑障碍临床评估的主要目的在于：①确定是否存在焦虑症状，焦虑的特征、内容和严重程度。②掌握焦虑发作及波动情况、持续时间、病程特点。③了解患者的精神痛苦感和对其社会功能的影响。④了解患者的人格特征，探询焦虑的诱发因素或危险因素。从而为诊断和制定合理的治疗方案提供依据。

焦虑障碍的临床评估包括以下内容。

1.病史采集

主要询问对象是患者本人，知情者提供的信息有助于判断主观和客观因素、主观感受的严重程度和观察到的严重程度。焦虑的内容、症状特点和发生背景是病史采集的重点。询问的内容包括发病年龄；相关的躯体、心理和社会因素（注意患者童年的创伤经历）；发作的临床现象学特征（起病急缓、最早和最突出的症状、精神和行为方面症状、自主神经系统症状、疼痛症状、睡眠和饮食变化等，以及症状对患者的影响，注意询问有无悲观绝望或自杀等抑郁症状）；病程特征；既往病史和共病情况（首先排除躯体问题直接导致的焦虑症状）；治疗情况；个人史及家族史。

2.体格检查和辅助检查

根据患者的症状考虑需要排除的躯体疾病，进行相关检查。注意心电图、甲状腺功能和肾上腺功能检测，检查时机以发作时或发病期为佳。体格检查中应特别注意神经系统的检查。

3.精神检查

焦虑障碍的临床表现形式多种多样，其临床症状主要分为精神性焦虑和躯体性焦虑两大核心症状群。精神性焦虑是指患者主观体验到的紧张、恐惧、忧虑，主要根据患者的表达来判断症状是否存在及其严重程度。常见的症状有烦躁不安、心神不宁、莫名的担心和害怕、回避、或有窒息感、濒死感、不现实感等。躯体性焦虑是以躯体症状或躯体语言为表现的焦虑，即焦虑的外在表现，如坐立不安、小动作增多、自主神经系统功能亢进的症状（心慌、呼吸急促、胸闷、颤抖、大汗）等。精神检查过程中还要了解患者的思维、情感、意志、智力、记忆、感知觉和意识等精神活动。检查中要注意让患者有一定的自主表达时间，不要一个问题紧接着一个问题地询问，否则不容易观察其语速、语量和思维联想等，而且容易使患者更加焦虑烦躁。

4.量表评估

量化工具的应用是重要的辅助手段，量化工具主要有诊断用和症状评估用两大类。诊断量表与不同的诊断体系相配套，如与DSM-Ⅳ相配套的临床定式检查问卷（SCID）和国际神经精神科简氏访谈问卷（MINI），与ICD-10配套的神经精神病学临床评定量表（SCAN）；与ICD-10和DSM-Ⅳ均能配套的复合性国际诊断检查问卷（CIDI）；与CCMD-3配套的RTHD-LVS等。目前诊断量表多用于研究使用。症状量表分为自评和他评两类。目前临床常用的量表有：①评估普遍焦虑水平的量表，如汉密尔顿焦虑量表、Zung焦虑自评量表、贝克焦虑量表、状态-特质焦虑问卷等。②评估特定焦虑症状的量表，如MarksSheehan恐惧量表、Liebowitz社交焦虑量表、社交回避及苦恼量表、社交恐惧和焦虑问卷、惊恐相关症状量表、惊恐障碍严重度量表等。

六、诊断和鉴别诊断

焦虑障碍以过度的紧张、恐惧、担忧、回避及自主神经系统功能紊乱等为主要特征，症状达到损害功能或引起患者明显苦恼的程度。在问诊中如果患者承认焦虑症状的存在，则进一步询问细节，包括焦虑开始的时间、相关生活事件或创伤经历、焦虑的性质以及对功能的影响。在确定焦虑症状的存在并且达到诊断标准的严重程度后，要根据焦虑的临床特征和病程，确定某类特定焦虑障碍的诊断。下列标准有助于更好诊断。

1.结合焦虑发作时或发病期的家庭、社会、文化、行为习惯等各方面背景因素，考虑其严重程度和（或）持续时间超出通常所理解或期待的范围。

2.焦虑导致职业、社会和人际交往功能的损害甚至丧失。

3.为了减轻焦虑而采取的回避行为影响了日常活动。

在诊断焦虑障碍时，首先要鉴别躯体疾病，其次要考虑其他精神疾病存在的可能性，特别注意排除物质滥用、抑郁症和早期的精神病性障碍。另外，神经性厌食和神经性贪食、人格障碍、躯体化障碍、冲动控制障碍、疑病症、躯体变形障碍，也常有较高水平的焦虑症状或与焦虑障碍共病，需要鉴别诊断。

七、治疗原则

焦虑障碍是慢性迁延性病程，复发率高，患者社会功能明显受损，严重影响生活质量。提高临床治愈率、使临床症状完全缓解和恢复患者社会功能是焦虑障碍的治疗目标。加强长期随访，减少焦虑障碍的复发率，并对焦虑障碍患者进行治疗相关的教育及并发症检查，以改善预后，减少社会功能缺损。焦虑障碍的治疗方式有药物治疗、心理治疗或药物治疗联合心理治疗，医生应根据焦虑障碍患者的不同类型、不同的病期症状来选择相应的治疗。

焦虑障碍的药物治疗原则：①根据焦虑障碍的不同亚型和临床特点选择用药。②考虑到患者可能合并躯体疾病、药物相互作用、药物耐受性、有无并发症等情况，应实施个体化的合理用药。③一般不主张联用两种以上的抗焦虑药，应尽可能单一用药，足量、足疗程治疗，可以联用两种作用机制不同的抗焦虑药物。④治疗前向患者及其家属告知药物性质、作用、可能发生的不良反应及对策。⑤药物治疗从小剂量开始，1～2周后加量，在治疗1周时评价患者的耐受性、依从性，4～6周后可采用推荐剂量，建议长期治疗（1年以上）。⑥注意苯二氮

类药物依赖，如反跳性失眠、记忆受损，尤其老年人用药后防止摔倒。⑦第二代抗精神病药物被推荐用于焦虑障碍的二线或三线治疗，最好和一线药物联用，同时权衡耐受性、不良反应与早期疗效。

目前临床常用的治疗焦虑障碍的药物有苯二氮

类药物、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素及特异性5-羟色胺能抗抑郁药、5-HT

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受体部分激动剂、三环类抗抑郁药（TCAs）等。另外，适用于焦虑障碍的心理治疗方法很多，如支持性心理治疗、精神动力学心理治疗、认知治疗、行为治疗、生物反馈等，但临床应用最广、使用较简便、公认有效的仍属认知行为治疗（CBT），从临床对照研究发现，认知行为治疗同安慰剂、药物和其他心理治疗相比，其对于各类焦虑障碍都是一种有效的心理治疗方法。

（孙倩西英俊马辛）

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