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三儿童青少年抑郁障碍（第3页）

精神运动性迟滞在中度抑郁发作者中很常见，患者走路做事会很慢、思维迟缓。患者还可表现为激越，感觉到不能放松，旁观者看来则为坐立不安。焦虑也很常见，但不是一定见于中度抑郁障碍者。另一个常见的症状是易激惹，即对小小的要求和挫折都容易表现出不恰当的烦躁。

6）生物学症状：

中度抑郁发作患者还有一些生物学症状。这些症状包括睡眠障碍、心境的昼夜变化、食欲下降、体重下降、便秘、性欲下降以及女性的停经，这些症状在重度抑郁发作中尤为常见，在中度抑郁障碍患者中常见但并非必不可少（轻度抑郁发作中相对少见）。

7）其他特征：

其他精神症状可能也是中度抑郁发作症状的一部分，它们的其中之一可能成为主要的临床相。这些精神症状包括人格解体、强迫症状、惊恐发作和解离症状（如漫游和肢体功能的丧失）。

（3）重度抑郁发作：

随着抑郁障碍越来越严重，所有抑郁发作的特征表现在患者身上也会越来越明显。重度抑郁发作患者常表现出明显的痛苦或激越。患者情绪严重低落、悲观绝望，自信心低下、无用感、自责自罪感也可以很突出；严重的病例甚至可出现自杀现象。躯体症状也是重度抑郁发作的常见表现。严重的精神运动性迟滞可发展为亚木僵或木僵，患者肢体活动严重受限。此外，重度抑郁障碍患者常伴有精神病性症状或混合、紧张等特征。重度抑郁障碍患者的妄想大部分是心境协调性的，有罪恶妄想的患者会相信一些不诚实行为，如纳税时略有隐瞒会被人发现，会使他受到严厉的惩罚和羞辱；还可能认为这样的惩罚是自己罪有应得。有疑病妄想的患者则可能坚信他患了某种癌症或性病。有贫穷妄想的患者会错误地认为他在一次投资中彻底破产。重度抑郁发作患者对基本卫生和营养的忽视使其健康状况令人担忧，工作、社交、家务活动等社会和职业功能严重受损，几乎不能执行。

二、持续性抑郁

持续性抑郁是一种慢性、轻度抑郁障碍，其症状不足以达到抑郁症的严重程度，也因此未引起临床工作者的足够注意。主要代表类型是恶劣心境障碍（dysthymicdisorder）。

恶劣心境是一种以持久的心境低落为主的轻度抑郁，而从不出现躁狂。患者在大部分时间里感到心情郁闷、压抑、沮丧；兴趣下降、无热情；缺乏自信，对前途丧失信心，对未来悲观失望；常有精神不足、疲乏、效率降低等体验，严重时也会有轻生的念头；常伴有焦虑、躯体不适和睡眠障碍，无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，工作、学习、生活等社会功能不受严重影响。患者常有自知力，知道心情不好，主动要求治疗。抑郁症状常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解；如有缓解，往往时间较短，一般不超过2个月。此类抑郁发作常由不良社会心理应激因素诱发，并存在一定性格基础，如内向、多愁善感、承受能力较差等。家族遗传史常不明显，也有人称为“神经症性抑郁”。

恶劣心境障碍患者兴趣并未完全丧失，原来很感兴趣的事仍可勉强去做，如歌迷仍会去听精彩的音乐会；对前途虽感到悲观，但经劝说鼓励会有好转，一般不会有绝望感；虽有乏力或精神不振，但不会出现严重的思维和行为抑制。躯体症状诉说也较常见。睡眠障碍以入睡困难、噩梦、睡眠较浅为特点。可有头痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛症状，有自主神经功能失调症状，如胃部不适、腹泻或便秘等。但无明显早醒、昼夜节律改变、食欲性欲减退、体重减轻等生物学方面改变的症状，两者区别见表14-1。

表14-1恶劣心境与抑郁发作的鉴别要点

三、儿童青少年抑郁障碍

儿童与青少年抑郁障碍发病率近年有升高趋势。抑郁障碍在儿童的发病率约为2%，男女比例相当；在青少年约为4%～8%，男女比例约为1∶2。国外研究显示，18岁以下社区人群青少年的抑郁累积发病率可达20%。抑郁障碍严重影响儿童、青少年身心健康和社会功能，多数患者存在复发倾向，一些青少年的抑郁症状可持续到成年。儿童和青少年尚不具备充分描述自身情绪及感受的语言能力，往往通过行为来表达抑郁心情，表现为厌烦、孤僻甚至愤怒。

1.主要临床特征

（1）情绪症状：

感到心情压抑、不愉快。不活跃，对日常娱乐活动和学习缺乏兴趣和动力。部分患儿表现为反复的脾气爆发，易烦躁、易激惹，情绪爆发之间的心境呈持续性消极状态。

（2）思维症状：

思维联想速度缓慢、反应迟钝。注意力不集中，常表现为发呆或走神。静坐困难，不能完成相关任务作业。但自卑和自责、自罪并不多见。

（3）意志行为：

行为被动、迟缓，不愿和周围人接触交往，不愿外出，不愿上幼儿园上学。部分患者表现为不听管教、对抗父母、离家出走，严重的可出现言语暴力和或冲动行为（例如，以肢体攻击他人或财物）。

（4）躯体症状：

可能出现躯体不适症状，如头昏、头痛、疲乏、气促、胸闷、胸痛等。体重减轻、食欲下降、睡眠增多或入睡困难。也有少数患儿出现食欲增强、体重增加。

2.不同年龄段主要特点

（1）学龄前期：

明显对游戏失去兴趣，有违拗行为、攻击行为或退缩行为，与其他儿童交往困难，出现睡眠和饮食问题。

（2）小学期：

不愿上学、学习成绩差，与伙伴和成人关系不良。躯体化症状如腹部疼痛、头痛、不舒服等。恐惧、分离焦虑，情绪波动、痛哭流涕、大声喊叫、无法解释的激惹和冲动，部分患儿可出现躯体攻击行为。

（3）青少年期：

进食障碍多见于女孩，躯体攻击多见于男孩。有自杀意念、酒精药物使用，反社会行为如偷窃、撒谎。可出现一些类似于成人的抑郁症状（如悲伤、自我感觉差以及对既往喜欢的活动丧失兴趣等）。冲动、易激惹、鲁莽不计后果。低自尊，学习成绩下降、拒绝上学，体重、食欲及睡眠出现变化。

3.对学习的影响

儿童青少年阶段主要的任务是学习，抑郁症状可影响到患儿正常的学习活动，主要表现如下。

（1）上学态度变化：

最初流露出对上学不感兴趣、不想上学的愿望，但在家长的敦促下仍可勉强继续上学，但不如过去勤奋努力。以后逐渐发展到以各种理由或借口逃学，如头痛、身体不舒服、与同学关系不好、老师对待自己不公平、在家自学等。虽然家长和教师反复劝说也无济于事。在这段时间，患儿很少外出玩耍，也不与同学来往。独自在家里看课外书籍、看电视或做自己想做的事，对即将面临的考试、升学等都没有计划和打算。

（2）学习能力下降：

很多患儿感到记忆力不如以前好，思维速度慢、思考问题困难，做作业花费的时间比过去多，以致不能完成作业。上课、看书或做作业时不能全神贯注，注意力容易受外界因素干扰。因此，自己虽然花费了大量的时间，尽到了最大努力，也达不到过去的学习效果，学习成绩明显下降。

（3）学习自信心不足：

过去有自信心的儿童，现在每当考试临近前便开始担心自己没有充分复习，考试成绩会很差，甚至临到考试时不敢应考，在再三鼓励和敦促下才勉强参加考试，考试结果往往比他们自己预料的要好。

4.相关危险因素

儿童青少年发生抑郁障碍的危险因素主要包括：家庭不和，曾被欺侮、躯体和性虐待，遭遇不良生活事件（如居丧、父母离异或分居、重大的失望、情感伤害等），父母有抑郁病史或共患精神疾病（如酒、药依赖）。因此，考虑儿童青少年抑郁障碍的同时，需评估患者是否存在家庭、社交、教育等问题，有无自伤风险、自杀意念，有无寻求帮助的资源和途径，了解患者父母是否存在抑郁障碍及其他精神疾患，有无共患疾病等。此外，社会功能评估也十分重要，包括学校、家庭及同伴关系方面的情况。

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