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三抑郁发作（第2页）

四、双相情感障碍发作形式

（一）双相Ⅰ型障碍

典型的双相Ⅰ型障碍通常在青少年起病，第一次发作的平均起病年龄接近18岁。首次发作可以是躁狂发作，也可以是抑郁发作或者混合发作。发作的常见形式，开始为轻度抑郁或轻躁狂，数周或数月后转相为躁狂发作。也可以有幻觉妄想等症状的精神病性躁狂发作。根据DSM-5描述，60%的躁狂发作紧接在抑郁发作之后；90%以上的单次躁狂发作者以后会有复发。有的躁狂发作可能在3次抑郁发作后发生，有些患者在抑郁发作数年后才有躁狂发作，故仔细采集病史非常重要。双相Ⅰ型障碍患者一年内有4次及以上的发作（抑郁发作、躁狂或轻躁狂发作），称为快速循环性。

双相Ⅰ型障碍发作形式在年轻人中多见躁狂发作，年龄大者以抑郁发作为多。双相Ⅰ型障碍可以发生在任何年龄的人群，包括老年人，但60岁以上老年人首次躁狂症状发作需要排除是否躯体疾病状况所致，或者物质使用或截断所致的可能性。双相Ⅰ型障碍的性别比例相近，但男性以躁狂发作为多，女性则以抑郁发作和混合发作为多。

1.急性躁狂

通常，急性躁狂发作在1～2周到高峰，起病突然，发展迅速。易激惹患者有爱发脾气，尤其在受到阻止时容易发生，甚至有攻击行为。大约一半的患者有物质滥用（如酒精等），主要在躁狂发作时使用，这更增加了患者的攻击行为，造成家人和患者本人的伤害。急性躁狂发作时，可以出现幻觉、妄想、Schneidler一级症状、其他思维障碍，妄想尤以夸大妄想、被害妄想为常见。严重的急性躁狂患者可出现紧张型躁狂，表现为特殊的姿势或违拗，犹如木僵。

2.慢性躁狂

大约5%的双相Ⅰ型障碍患者为慢性躁狂发作病程，这些患者通常由于反复躁狂发作，呈现衰退的病程。治疗不依从性是慢性躁狂的特点，自知力严重受损。反复发作和慢性酒精滥用是慢性化的原因之一。有人认为共病脑部病理改变是老年躁狂兴奋不能痊愈、增加死亡率的原因。慢性躁狂患者中合并夸大妄想是很常见的，可能导致医生将患者诊断为精神分裂症。器质性因素如脑外伤或慢性酒精滥用是导致衰退的原因。

3.抑郁发作

双相Ⅰ型障碍抑郁发作时除了典型的抑郁发作症状外，也可以有精神运动行迟滞，可有睡眠增加。也可以有木僵，多见于青少年。但幻觉、妄想少见，不如躁狂发作或混合发作。双相Ⅰ型障碍的抑郁发作可以突然发生，突然消失。抑郁发作可以紧接在躁狂发作后，也可以在缓解的间隙期发生。有些患者在抑郁发作抗抑郁药物治疗后转相躁狂。有些患者表现为激越性抑郁发作。

4.混合发作

在许多双相Ⅰ型障碍患者可见混合发作。混合发作指患者符合躁狂或轻躁狂发作诊断标准时的多数日子里，存在抑郁症状。或者在符合抑郁发作诊断标准的大多数日子里，存在躁狂轻躁狂的症状。如果患者的症状同时符合躁狂发作诊断标准和抑郁发作诊断标准，则应诊断双相情感障碍躁狂发作，伴混合特征。混合发作的特征是兴奋心境、易激惹、愤怒、惊恐发作、言语压力感、激越、自杀意念、严重失眠、夸大和性欲增加被害妄想等症状同时存在。根据研究报告，躁狂发作伴有下列2～4条症状时，可以考虑为混合发作，如绝望、无助感、疲劳、动力缺乏、自责、自杀念头、冲动。50%的双相情感障碍患者在一身的某个时段会发生混合发作。混合发作多见女性，尤其有抑郁素质和心境恶劣者。

（二）双相Ⅱ型障碍

双相Ⅱ型障碍是双相情感障碍的另一个亚型，临床主要表现为反复的抑郁发作和轻躁狂发作，以抑郁发作频繁为多。有资料显示，双相Ⅱ型障碍比双相Ⅰ型障碍更常见，大约30%～50%的抑郁症患者报道为双相Ⅱ型。Benazzi和Akiskal（2005）研究显示，心境波动（moodswings）在双相Ⅱ型障碍中为62.9%，在抑郁症中为37.2%；并且与双相Ⅱ型障碍、起病年龄早、反复抑郁发作、不典型特征以及抑郁混合状态有关。

大多数双相Ⅱ型患者在抑郁发作结束后的轻躁狂持续时间并不长，通常只有几天。Memphis和Zurich的研究显示，轻躁狂持续2天。双相Ⅱ型障碍的轻躁狂可定义为轻微躁狂发作。一旦有躁狂发作，应该为双相Ⅰ型障碍。因为早期识别双相情感障碍，对今后合适的治疗和预后至关重要。但是，正确及时诊断双相情感障碍目前在临床上仍是一个巨大挑战。

双相Ⅱ型障碍的抑郁发作常常是混合性的，如抑郁心境时有意念飘忽。抑郁发作时或发作后的不典型轻躁狂发作，使得假性单相抑郁症的患病率增加。双相Ⅱ型障碍的另一个常见现象是抑郁发作附加环性心境障碍。

（三）环性心境障碍

环性心境障碍（cyclothymicdisorder）的基本特征是指反复出现轻度情绪高涨或低落，但不符合躁狂发作或抑郁发作的症状条目数、严重程度和病程的诊断标准。患者的心境不稳定至少两年，期间有轻度躁狂或轻度抑郁的周期，轻躁狂症状和抑郁症状快速转换，每个时相仅仅持续几天。心境正常期一般不超过2个月。患者的社会功能基本保持。一旦患者的抑郁或躁狂符合相应的症状发作标准，应做出相应的诊断。

（四）特殊人群的临床表现

1.儿童青少年期双相情感障碍

儿童青少年双相情感障碍的临床特点是易激惹、环性心境改变和共病注意缺陷多动障碍（ADHD），较少典型的躁狂抑郁发作病程。儿童青少年期双相情感障碍的抑郁发作时，症状较易识别；但躁狂发作时，症状则复杂多形，易造成漏诊。如儿童中快乐、愚蠢和发呆在某些场合是正常的；但如果这些症状反复发生，与现实状况不协调，超出儿童发育水平的预期，应考虑这些症状符合躁狂发作的A标准。如果儿童同时做许多工作，开始设计复杂的非现实的计划，发生以前缺乏的、不相宜的性的先占观念，应考虑符合躁狂发作的B标准。

儿童青少年躁狂发作的主要特点是症状不典型，行为障碍突出，常具攻击性行为，同时伴有精神病性症状，但随着时间推移，情感症状越来越明显。

2.老年期双相情感障碍

双相情感障碍老年患者抑郁发作时，除了情绪低落外，多有显著的焦虑、易激惹和敌意，躯体不适及精神运动性抑制也较年轻患者明显，并可出现认知功能损害症状；严重时类似痴呆，称为抑郁性假性痴呆。老年患者躁狂发作时，多起病急骤，常以激惹性增高，兴奋躁动，到处乱跑，爱管闲事等为主要表现。情感高涨、意念飘忽、性欲亢进等症状表现不典型。患者表现为易激惹、情感活动不稳定，情感缺乏感染力；偏执症状多为敌对性和迫害性内容。老年患者的夸大妄想常表现幼稚、愚蠢。对65岁以后首次出现躁狂发作的患者，应排除脑器质性病变可能，常需做影像学及实验室检查，以助诊断。

3.妇女妊娠期、产后及绝经期双相情感障碍

双相情感障碍Ⅱ型在女性中更常见，女性双相情感障碍患者在妊娠期易出现病情恶化，而双相情感障碍妇女产后的复发风险很高。女性进入更年期后，也容易出现双相情感障碍病情复发。较之男性患者，女性双相情感障碍患者的临床特征存在一些特殊性。如发作形式：女性患者抑郁发作次数多，躁狂发作次数少。抑郁发作持续时间长，更难治，同时经历更多的混合发作和快速循环的病程特点。临床表现：女性在躁狂发作时的症状更多表现为思维奔逸和随境转移，有别于男性患者的夸大、冒险行为及过度活跃。共病情况：女性患者更易共患其他疾病，合并焦虑障碍的比例尤其高。

（五）双相情感障碍共病

1.与其他精神障碍共病

双相情感障碍共病现象十分突出，共病对双相情感障碍的病程和预后产生很多不良影响，故需关注重视。研究报道，双相情感障碍共病其他精神障碍的比例高达90%以上，双相情感障碍与焦虑谱系障碍共病最为常见，共病率约为74.9%；其次是物质滥用障碍，共病率为42.3%；双相情感障碍与冲动控制障碍的共病率为62.8%。双相情感障碍与边缘型人格障碍共病率20%，明显高于其他人格障碍。

双相情感障碍共病的临床特点：①共病焦虑障碍的双相情感障碍患者发病年龄更早，平均为15.6岁，而无焦虑障碍共病的患者发病年龄为19.4岁；②有焦虑障碍、物质滥用障碍共病的双相情感障碍患者其心境发作更加频繁，容易出现快速循环发作；③共病焦虑障碍、物质滥用障碍使双相情感障碍患者的自杀未遂、自杀观念风险增加1～1.5倍，且自杀与药物物质滥用之间形成恶性循环；④共病焦虑障碍、物质滥用障碍的患者，对心境稳定药的反应较差，常需3种以上药物联合治疗，临床疗效不佳，缓解期短，生活质量和社会功能受损更明显。

2.与躯体疾病共病

双相情感障碍常与躯体疾病共病，包括内分泌疾病（如糖尿病、肥胖、代谢综合征）、心血管疾病、疼痛障碍、自身免疫性疾病等。双相情感障碍共患代谢综合征相当常见，是普通人群的1.6～2.0倍。流行病学调查显示，代谢异常将导致双相情感障碍标准死亡率提高1.9～2.1倍，而代谢综合征也会增加疾病的严重程度和自杀风险。

（施慎逊）

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