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第一节 概述（第1页）

“沈渔邨精神病学（第6版）（..）”！

第一节

概述

一、历史及发展

古希腊人认为躁狂是一种疯狂乱语，情绪亢奋的状态。早在公元前一世纪就有对于躁狂和抑郁的关系的记载，Soranus曾发现在一次发作中同时存在躁狂和抑郁，表现为愤怒、情感不稳、失眠，有时感到悲伤和自卑，还指出这些不同的情绪状态有交替发作的倾向。法国医生Falret（1854）曾描述躁狂和抑郁可在同一病人身上交替出现，命名为“环性精神病（foliecirulaire）”，其症状表现为发作性，可自行缓解。

德国精神病学家Kahlbaum首先提出躁狂和抑郁不是两个独立疾病，而是同一疾病的两个阶段，并命名为环性精神障碍（cyclothymia）。1896年，克雷丕林（Kraepelin）通过纵向研究，将躁狂和抑郁合二为一，命名为躁狂抑郁性精神病（manicdepressiveinsanity，MDI）。至20世纪中叶，德国医生Leonhard（1957）根据情感相位（polarity）特征提出单、双相情感障碍的概念，既有躁狂又有抑郁发作者称为双相情感障碍。反复出现躁狂或只有抑郁发作而无相反相位者，称为单相障碍。其后，Angst和Perris（1966）的研究进一步证实了Leonhard的分类观点，并逐渐被人们所接受。1970年Dunner等将双相情感障碍分为3型：双相Ⅰ型，患者因躁狂入院；双相Ⅱ型，患者仅因抑郁入院，过去有无须治疗的轻度躁狂病史；双相Ⅲ型，患者因抑郁入院，且有无须治疗的轻度躁狂发作。因为大约80%的非双相Ⅰ型患者从未有过针对“轻躁狂”的治疗经历，进而将最初Ⅱ型和Ⅲ型合并为双相Ⅱ型一个类别。1980年，双相情感障碍被美国精神障碍诊断和统计手册（DSM）采用，取代了躁狂抑郁症。

在ICD-10、DSM-Ⅳ及CCMD-3等诊断体系中，双相情感障碍与抑郁障碍归属于心境障碍大类。国际疾病分类第10版（Internationalclassificationofdiseases-10，ICD-10）中，双相情感障碍被认为是一组情感性疾病，患者有时经历以情绪低落及与之相关的症状（丧失乐趣和精力减退）等为特征的抑郁发作；或是另一种高涨或者易激惹情感及相关症状（精力充沛、睡眠减少，或者症状较轻的轻躁狂）的躁狂发作。ICD-10将双相情感障碍分为轻躁期，有无精神病症状的躁狂期，轻度或中度抑郁期，伴不伴精神病症状的重度抑郁期，混合期，缓解期，其他双相情感障碍，未明确的双相情感障碍等亚型。

鉴于双相情感障碍谱系与精神分裂症谱系在症状特点、家族史及遗传学的联系，以及双相情感障碍和抑郁障碍在治疗选择、预后上的差异，2013年发布的美国精神障碍诊断和统计手册第5版（Diagnosicandstatisticalofmentaldisorders-5th，DSM-5）将双相谱系障碍从心境障碍中独立出来。并将双相谱系障碍的内涵进一步扩大，规定曾有抑郁发作但未达到病程标准或症状标准的阈下轻躁狂发作患者，归为其他特定的双相情感障碍。DSM-5中有关双相及相关障碍分为7个亚型：双相情感障碍Ⅰ型、双相情感障碍Ⅱ型、环性心境障碍、物质或药物所致双相及相关障碍、躯体疾病导致双相及相关障碍、其他特定的双相及相关障碍、非特定的双相及相关障碍。

DSM-5为了提高诊断的准确性和便于在临床背景上早期识别，躁狂和轻躁狂发作的标准A（核心症状）中在心境变化的基础上强调了能量水平的变化（将“活动与精力增加”作为核心症状），并将“混合状态”调整为“混合特征”。此外，DSM-5明确了更多的维度以适用于精神病理学的研究，同时能够更好地确认双相情感障碍、抑郁障碍特征的连续性。

二、流行病学

（一）患病率

由于诊断概念及分类的分歧，流行病学调查所采用诊断标准和方法之不同，以及对双相情感障碍的认识有差异。不同时期和不同地区，有关双相情感障碍的流行病调查数据差异较大。但总体而言，双相情感障碍的患病率呈现逐渐上升的趋势。

20世纪70年代，京沪川宁鲁等地先后进行了精神疾病的流行病学调查，但由于各地使用的诊断标准和流调方法不一，故最终结果差异较大，双相情感障碍的年患病率为0.03‰～0.07‰。

1982年，在全国12个地区首次使用世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）统一的流行病调查方法及工具，对15岁以上人口进行调查，发现双相情感障碍的年患病率为0.76‰，时点患病率为0.37‰，1993年我国七省市地区（北京、大庆、湖南、吉林、辽宁、南京和上海）精神疾病的流行病学调查显示，双相情感障碍终生患病率为0.31‰，时点患病率为0.21‰；而同期国际一些调查显示双相情感障碍的时点患病率为0.6‰～13.1‰，Weissman（1988）报告的时点患病率为1.0%。我国的双相患病率与国外有较大差距，这可能与当时我国对于双相情感障碍的概念理解存在差异，所使用的诊断标准以及流行病学的调查方法和工具与国外不一致有关，其中更符合当时实际的情形是：相当多心境障碍，尤其是具有冲动、激越特征的双相情感障碍，被误诊为精神分裂症。

21世纪以来，随着我国不断强调和培训临床医师对双相情感障碍的识别诊断技巧及规范治疗能力，促进了对该病的正确理解和认识，准确诊断率逐渐提高。2009年，theLancet发表了费立鹏（MichaelPhillips）主持的中国精神疾病流行病学调查（2001～2005年）结果，经应用《DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查（SCID），中文版》进行4省区调查，发现双相情感障碍的月患病率为2.01‰。同期，河北省精神障碍现况调查显示，双相情感障碍时点患病率和终生患病率分别为3.13‰和5.15‰（双相情感障碍Ⅰ型、Ⅱ型和未定型的时点患病率分别为1.25‰、0.48‰和1.40‰，终生患病率依次为1.97‰、1.30‰和1.88‰。我国香港地区（2009年）报道的双相谱系调查数据显示，双相情感障碍Ⅰ型、Ⅱ型和“软双相”的年患病率依次为1.4%、0.5%和1.8%。

2011年，WHO发起的心理健康调查计划在包括我国深圳市在内的美洲、欧洲和亚洲11个国家和地区展开，显示全球双相情感障碍的终生患病率为2.4%（双相情感障碍Ⅰ型、Ⅱ型和未定型终生患病率依次为0.6%、0.4%和1.4%）。其中美国患病率最高（双相谱系障碍终生、12个月患病率分别为4.4%和2.8%），印度最低（双相谱系障碍终生和12个月患病率均为0.1%），深圳为1.5%（双相情感障碍Ⅰ型、Ⅱ型和未定型终生患病率依次为0.3%、0.2%和1.0%，年患病率分别是0.2%、0.2%和0.8%）。韩国一项对大学生流行病学调查采用心境障碍问卷为评估工具，结果显示双相谱系障碍患病率高达8.6%。一项meta分析纳入了截至2013年1月发表的15项研究，显示在初级保健机构就诊患者中，以定式精神科访谈为调查工具的双相情感障碍患病率为0.5%～4.3%，而以双相情感障碍筛查问卷为依据的患病率高达7.6%～9.8%。

（二）识别率、诊断率和治疗率

20世纪50年代以来，精神药物临床应用和精神药理学兴起的“里程碑”大事件中，产生了以锂盐丙戊酸盐为代表的心境稳定药，为双相情感障碍治疗提供了有效的手段。然而，双相情感障碍（尤其是双相抑郁）常因其临床复杂性而导致识别困难、诊断不明确与治疗无策。双相情感障碍的识别率、诊断率和治疗率依然很低；临床治疗选择常“乱拳迭出，难言规范”。尤其是在疾病的早期和双相Ⅱ型特别难精确诊断。2013年Okasha等使用HCL-32-R2（Thehypomaniachecklist-32，revisedversion2）量表对双相情感障碍进行筛查，有62%被诊断为单相抑郁的患者有双相情感障碍的可能。来自欧美国家的统计资料显示，13以上患者在首次出现肯定的双相情感障碍临床症状后1年内寻求专业帮助，只有20%的双相情感障碍患者因为抑郁发作在第一年内被诊断为双相情感障碍，其余患者平均要推迟5～10年才能被正确诊断，13以上患者甚至需要10年以上；69%的双相情感障碍患者被误诊单相抑郁（最常见）、焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍和精神活性物质滥用等疾病，被误诊者在咨询平均4个医生后才被正确诊断；尽管误诊原因可能是患者未报告躁狂症状，但是半数以上患者认为其原因在于医生缺乏双相情感障碍的知识。

2010年，中华医学会精神病学分会（ChineseSocietyofPsychiatry，CSP）发起双相情感障碍诊断评估现状调查（DiagnosticassessmentserviceforpeoplewithbipolardisordersinChina，DASP），在全国13家精神卫生机构（6家综合医院精神心身科、7家精神专科医院）纳入1487例诊断为抑郁症、并且现按抑郁症治疗方案治疗的住院或门诊成年患者，应用MINI重新诊断，结果显示双相情感障碍总体及双相情感障碍Ⅰ型、Ⅱ型被误诊为抑郁症的比例分别为20.8%、7.9%和12.8%。国内另一项对综合医院心身科、联络会诊患者的调查发现，双相情感障碍的确诊率仅16%左右。

双相情感障碍患者接受治疗的情况更加不能令人满意。美国调查显示，双相情感障碍患者发病后平均10年才能得到首次治疗，50%以上的现症患者长达5年以上未接受过治疗，其中36%甚至超过10年尚未接受治疗。通过分析2005年1月至2007年12月美国某商业保险数据显示，22360名儿童与青少年患者因双相谱系障碍住院1次或门诊2次及以上，但是在诊断后接受30天以上精神药物治疗的患者比例非常低，2005年、2006年和2007年该比例依次为0.24%、0.26%和0.26%。

另一方面，尽管国内外发布的双相情感障碍治疗指南日益增多，但是临床医生采取的治疗方案常与指南不一致。国外调查显示，双相情感障碍治疗选择与指南符合率为30%～80%，符合率高低与临床表型、病情严重度及指南依从性标准定义有关，尤其双相抑郁治疗方案的选择与指南的符合率明显低于双相躁狂，而疾病程度轻者指南符合率更低。DASP调查显示，遵从指南治疗的双相情感障碍患者比例非常低，其中73.5%的患者接受了抗抑郁药治疗。2013年，中国双相情感障碍协作组在全国15家精神专科医院和11家综合医院精神科发起双相躁狂路径调查（bipolarmaniapathwaysurvey，BIPAS），纳入3906例双相情感障碍患者，其中轻躁狂，躁狂或混合发作2828例，抑郁发作1078例。结果显示，11.1%的轻躁狂躁狂或混合发作患者药物治疗与加拿大心境与焦虑障碍治疗网络国际双相情感障碍学会（CANMATISBD）发布的双相情感障碍治疗指南不符合，而双相抑郁患者所用药物不符合率达50.2%。

（三）疾病负担

目前，国际上推行以伤残调整生命年（disabilityadjustedlifeyears，DALYs）的减少作为疾病负担的指标，它包括期望寿命的减少及有能力的期望寿命的减少。2010年，精神与物质使用障碍的疾病负担约1.84亿，占全球疾病总负担7.4%，较1990年增加37.6%；其中，抑郁障碍位居第一（占40.5%），双相情感障碍位居第六（占7.0%）。据估计，1991年美国双相情感障碍的直接和间接经济损失为450亿美元，2008年上升至710亿美元。据世界卫生组织报道，1990年我国神经精神疾病占疾病总负担的14.2%，加上自杀自伤则高达19.3%，远高于全球平均水平；预计到2020年神经精神疾病占疾病总负担的比例将升至15.5%，加上自杀自伤将增加至20.2%，其中双相情感障碍将由1990年第13位上升至第11位。

（方贻儒洪武）

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