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三病史内容及记录要点（第3页）

一般系指从母亲妊娠期起，到发病前的整个生活经历。应根据具体情况有重点地询问，如对儿童应详问母亲怀孕时的健康状况及分娩史，就诊者自身的身体精神发育情况、学习及家庭教育情况；对成年和老年人则应着重询问与疾病有关的情况，工作、学习能力有无改变，生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激，婚恋情况等；女性应询问月经史、生育史。对个性特点的了解，要综合多方面的观察方能做出评价，如人际关系、生活习惯、心境和情绪、价值标准等，有无特殊爱好及某种嗜好等。具体内容可参考如下。

1.妊娠与出生

如果患者存在学习能力低下，则可能与妊娠或分娩事件相关，如孕早期感染、早产及难产，是否为低体重儿等。

2.童年发育

极少有人能知道自己是否正常地度过发育阶段。如果就诊者是儿童或青少年，这方面的信息尤为重要，此时应与其父母和早年养育者进行晤谈，记录其说话、走路及控制大小便是否如同龄儿童，以及睡眠、饮食习惯的形成，有无挑食、厌食、梦呓、梦游、磨牙、尿床等现象。此外，母子分离对日后的影响差别很大，一定程度上取决于分离时患儿的年龄、持续时间和分离的原因。通过询问儿童期情绪发展情况，可以获得早期脾气和人格形成的信息，而此时期的异常表现可能是后来问题的危险因素或早期征象。

3.教育

在幼儿园、小学、中学的学习成绩，以及与小朋友和同学的关系、与老师的相处情况、老师对患儿的评价、擅长的游戏或活动等内容，对于青少年患者尤为重要。同样的问题也适用于接受高等教育的患者，要询问患者最高学历、所学专业、是否喜欢本专业及有无休学等情况。

4.职业史

患者目前的职业信息有助于医生了解患者的社会经济环境以及潜在的应激源。患者与上、下级的关系有助于了解其人格特征。患者从事过的职业、每个职位工作的时间及离职原因可为人格评估提供参考。如果可胜任的工作难度越来越低，提示可能存在慢性疾病或酒药滥用。反复变换工作或被解雇提示可能存在人格问题。

5.性生活史

医生应根据常识来决定询问这个问题的深入程度，并根据就诊者对初始提问的反应、人口学背景和当前诉述的性质做出判断。例如，当患者因性功能障碍就诊时，详细深入了解有关情况就是必需的。但在一般情况下，只需了解患者性生活是否涉及现有的疾病，是因是果或相互关联。在询问儿童遭受性虐待时，医生需判断提问的最佳时机与详细程度。这样的经历特别是对女性患者需要询问。但是，通常在第一次晤谈就问这些问题是不合适的，除非患者主动提及。

6.婚恋史

婚恋史包括所有较持久的亲密关系。需要询问患者目前或既往的任何持久关系。选词应避免预设伴侣的性别。反复的关系破裂可能反映人格异常。配偶的职业、人格特征、健康状况及是否有酒药依赖可能与患者当前的境况有关。

7.子女

妊娠、分娩、流产以及引产等对母亲而言都是较为重要的事件，有时可引起母亲不良的心理反应。患者子女方面的信息与患者目前的担忧以及家庭生活方式有关，而且因为孩子可能会受到父母病状的影响，所以有必要了解这方面的内容。如严重抑郁的妇女是否有处于哺乳期的婴儿，或暴力倾向的酗酒男子家中是否有未成年子女等等。

8.社会环境

询问住所位置、经济收入及家庭构成情况有助于了解患者的生活环境。除了可评估患者所面临的问题与应激源，还应评估可能获得的社会支持。

9.物质使用

物质的使用，如酒精、毒品，甚至处方药（如联邦止咳露）的误用也应该记录。对于这类问题，就诊者可能闪烁其词或有意误导，因此需要通过知情人或其他信息来源（如尿液检查或血液检查）来核实有关情况。

10.人际关系

重点询问就诊者是害羞怕人还是容易结交朋友、有无异性或同性朋友、朋友多或少、关系疏远或密切、持久还是短暂，与双亲的关系，对待家中老人的态度，与同学、老师、同事和领导的关系如何等。业余爱好活动也有助于了解其人格特征，如从喜欢棋类活动还是喜欢球类活动判断其喜静还是喜动；是否喜欢少人或独自参与的项目如看书、游泳，还是多人配合的项目如篮球、足球等，可以帮助判断患者的内外倾向及合作程度。

11.应激事件

指影响个体的重大的生活事件，如丧亲、离异、升学、重大财产损失、患重病、被殴打、经历地震等，对目前的精神症状的形成和表现，可能具有一定的意义。

12.人格评估及应对风格

评估人格的方法有：询问就诊者的自我评价、了解就诊者的其他人对其的看法、晤谈时的行为观察以及人格测验。过于看重就诊者的自我评价可能会导致错误的评价，因为有些人会力图展示好的一面而掩饰其他表现，如反社会人格者掩饰自己的攻击以及不诚实行为。相反，抑郁患者又常常消极和批判性地评价自己。因此，应尽可能与其他知情人晤谈，并结合人格测验进行判断。此外，让患者就某些特定的情境举例说明，如遇到领导批评、和朋友发生误会、在面对困难任务时的表现，能更好地反映其人格特征。同时，也可根据患者自身的评价或讲述的事例，评估患者的应对风格是面对、接受、自我分散、解决问题、寻求帮助等积极的应对，还是否认、逃避、酒药滥用、自我惩罚、迁怒他人等消极应对。

（六）家族史

父母两系三代中有无神经、精神疾病患者，有无个性偏离者，有无近亲婚配，家庭成员之间的关系是否融洽。

（石川董问天）

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